腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损

付全淼，丁建伟

(荥阳市第一人民医院，河南荥阳450100)

足踝部是临床上常见的受损部位，由于皮肤薄，血供差，损伤后皮肤软组织坏死致肌腱筋膜、跟腱、骨外露以及继发感染，严重影响下肢功能，且修复困难。2003年1月～2010年12月，我们采用带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足部皮肤缺损患者26例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 本组中男16例，女10例;年龄17～69岁，平均32岁。受伤原因:车祸伤致皮肤坏死19例，刀砍伤致皮肤缺损3例，电烧伤2例，贴骨瘢痕2例。受伤部位:足跟部15例，足跟部合并内踝或外踝软组织缺损9例，足背部2例;骨外露18例，跟腱外露并骨外露3例。缺损面积5 cm×4 cm～14 cm×10 cm。

1．2 手术方法 皮瓣设计:以外踝上方5～7 cm为旋转点，腘窝中点至外踝与跟腱中点的连线即腓肠神经体表投影为皮瓣的中轴线，根据创面大小、形态设计皮瓣并标记。26例切取皮瓣面积6 cm×5 cm～16 cm×12 cm。沿设计皮瓣的中轴线自远端向近端切开皮肤、皮下，显露出腓肠神经及伴行小隐静脉，分离潜行皮下组织，切开旋转点以上两侧筋膜，蒂部宽度为3～4 cm，根据设计切开皮瓣近端及两侧皮肤至深筋膜下的肌膜，在近端切断腓肠神经及伴行静脉，结扎小隐静脉。逆行向皮瓣远端分离至旋转点。皮瓣以旋转点为轴心直接或经皮下隧道转移至缺损区，无张力缝合。供区拉拢缝合或取大腿中厚皮片覆盖。术后严密观察皮瓣血运。

2 结果

本组26例皮瓣全部成活，供区植皮均成活。其中4例足跟部合并内踝或外踝软组织缺损修复术后远端皮缘0．8～1．4 cm皮肤坏死，坏死部位拆除缝线，积极换药，伤口愈合。术后随访0．5～1 a，1例足跟部软组织缺损伤修复术后外观臃肿，穿鞋困难，经2期修复后改善，余皮瓣色泽、血运、质地均良好，无功能障碍。

3 讨论

3．1 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的解剖学基础 国外学者于1991、1992年最先对此类皮瓣进行解剖学研究，提出了皮神经营养血管皮瓣的概念，并应用于临床，效果满意［1，2］。胫神经发出的腓肠内侧皮神经沿腓肠肌的内、外头间隙下行，于小腿中段与发自腓总神经的腓肠外侧皮神经汇合成腓肠神经，出深筋膜后伴小隐静脉向外下方行至足外踝处。腓肠神经血供呈多源性来源，其主要营养血管源于腘窝皮动脉，腓动脉肌间隔穿支及与腓肠内、外神经伴行的营养动脉。其中腓肠神经营养血管上段主要由腘窝中间皮动脉供应，下段主要由腓动脉肌间隔穿支供应。腓动脉肌间隔穿支和胫后动脉肌皮发出上下分支于腓肠神经周围形成链式吻合网，还借分支与筋膜皮支形成广泛的筋膜皮血管网［3，4］，小隐静脉与腓肠神经伴行，与伴行于腓肠神经浅动脉和穿动脉的静脉构成皮瓣的静脉回流通道。

3．2 腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足部皮肤缺损的优势 ①腓肠神经营养血管位置恒定，变异小，术中无需在显微镜下吻合，不牺牲主干血管，对患肢血运破坏小。②皮瓣蒂长，旋转角度大，可逆行转移至足踝部修复软组织缺损伤，且供区与受区软组织条件相近，适应性强。③可供切取皮瓣面积大，有利于小腿下1/3或足踝部大面积软组织缺损的修复。④不需强迫体位下长时间固定，体位舒适，患者更易接受。但本皮瓣需切断腓肠神经，导致术后供区皮肤或足踝外侧的皮肤感觉麻木［5］;术后小隐静脉回流受阻，可能会导致皮瓣肿胀、淤血、皮缘局部坏死。

3．3 手术注意事项 ①设计的皮瓣应位于小腿中下2/3段皮瓣蒂旋转点之上，皮瓣成活的关键是旋转点以远有丰富的血管吻合网。孟宏等［6］提示外踝尖上方5～7 cm为腓动脉穿支的集中区。②切开皮瓣近端时，先于深筋膜层腓肠肌的两个头之间找到腓肠神经，小隐静脉与之伴行(位于浅筋膜层)，便于定位;切取皮瓣时应深至深筋膜下的肌膜层，必要时连带肌膜层一起翻起，缝线固定，避免深筋膜与皮下分离剥脱，影响皮瓣血运［7］;确保腓肠神经及小隐静脉在皮瓣内。③游离血管蒂时宜从后外侧进入，以免损伤远端的腓动脉的交通支［8］。④皮瓣应比创面大1～1．5 cm，以便无张力缝合;皮瓣面积越大，蒂应越宽(一般应3～4 cm)，皮瓣蒂部保留1 cm宽的皮桥，以免影响皮瓣血运。⑤逆行转移时首选明道，必需通过皮下隧道时，隧道应足够容纳皮瓣蒂部，以防术后肿胀。旋转移位时要尽量避免血管蒂牵张、受压、折叠。

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