听神经瘤手术中面神经的保护效果分析

李学真，宗绪毅，赵志远，李 波，王 浩，王建祯，贾桂军

(1首都医科大学附属北京天坛医院，北京100050;2中国人民武装警察部队总医院)

听神经瘤位于桥脑小脑角，位置深，空间窄小，周围有重要的神经血管，发现肿瘤时多数体积较大(＞3 cm)，明显压迫脑干和小脑，与面神经和血管粘连或压迫面神经，因此给切除肿瘤同时很好地保留面神经及其功能造成了一定难度［1］。2007年6～9月，我们共行听神经瘤切除术51例。现回顾性分析其临床资料，结合文献探讨面神经保护方法。

1 资料分析

本组51例中，男20例，女31例;年龄16～69岁，平均45．2 岁。病程3 个月 ～5 a，平均3．3 a。听力下降或耳聋48例，面部麻木、头痛、行走不稳各22例，面瘫3例，饮水呛咳5例。均经CT或MRI检查诊断为听神经瘤，合并脑积水者15例;肿瘤位于左侧30例，右侧20例，双侧1例;肿瘤直径2～4 cm者12例，＞4 cm者38例。

51例均采用单侧枕下乙状窦后入路，显微镜下肿瘤切除术。均予以神经电生理监测。仔细分离肿瘤，寻找面听神经、三叉神经等，并予以保护。面神经被肿瘤挤压向腹侧者，先将肿瘤与小脑和脑干分离，找到面神经出脑干端，向内听道分离、保护面神经，最后处理内听道内的肿瘤;如果肿瘤侵入内听道较深，应尽可能磨开内听道后壁，彻底切除肿瘤。

本组中，肿瘤全切除46例，次全切除和大部分切除5例;术中面神经解剖保留47例，术后功能保留44例;术前听力丧失或下降者48例，术后听力无改善39例，保留听力9例;术后轻度面瘫或无面瘫者39例，中重度面瘫者12例(包括术前3例)，术前面部麻木的22例中，术后有不同程度好转13例。术中输血14例，平均输血398．26 ml。术后随访28例，随访时间为2～2．5 a，面瘫有不同程度恢复者16例，听力减退、面部麻木均无明显改善。

2 讨论

听神经瘤多数发生于听神经的前庭段，少数发生于该神经的耳蜗部［2］。由于听神经与面神经比邻，因此肿瘤的生长不仅压迫听神经本身，也压迫面神经，多将面神经挤压向肿瘤的腹侧［3］。本组中面神经均被挤压在肿瘤腹侧，这对保留面神经较有利。但由于发现肿瘤时已属于中晚期，肿瘤体积多较大，与面神经粘连较重或将面神经压成薄片，手术中辨认面神经困难，不易做到解剖保留［4～6］。术中面神经监测对辨认、寻找面神经和保留面神经起到事半功倍的作用。如发生持续的报警，说明对肿瘤和神经牵拉过重或时间过长，要注意间歇性放松，也可先切除肿瘤的另一侧［7］。本组术中均予以面神经监测，解剖保留面神经共47例，有反应者44例(功能保留)。

根据本组经验我们认为，切除听神经瘤的同时成功保留面神经应注意以下几点:①术者应熟悉小脑脑桥三角区的解剖，熟练掌握显微手术操作技术。②术中予以面神经监测;③术者应具有丰富的手术经验。首先将肿瘤行瘤内分块切除，逐渐减小其体积，肿瘤变小易于分离时寻找肿瘤表面上的面神经给予保护。分块切除肿瘤的过程中牵拉、电凝、切除及分离等操作都有可能造成面神经损伤，要求术者要将显微解剖知识与面神经监测信息有机结合，准确判断、精确手术。④术中止血时尤其注意不能伤及面神经及其供血血管，保护脑组织的供血血管、小脑、脑干及其临近颅神经。⑤磨开内听道后壁对肿瘤全切及面神经定位均有帮助，但磨除深度不宜超过7 mm，以避免损伤半规管，减少脑脊液漏的发生。

［1］于春江，王忠诚，关树森，等．听神经瘤切除面神经保留技术探讨［J］．中华神经外科杂志，2001，17(3):174-177．

［2］Park CK，Jung HW，Kim JE，et al．Therapeutic strategy for large vestibular schwannomas［J］．J Neurooncol，2006，77(2):167-171．

［3］Kim AH，Edwards BM，Telian SA，et al．Transient evoked otoacoustic emissions pattern as a prognostic indicator for hearing preservation in acoustic neuroma surgery［J］．Otol Neurotol，2006，27(3):372．

［4］刘文，刘淑玲，刘佰运，等．面肌诱发电位在巨大听神经瘤术中面神经保护的研究及预后分析［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2004，10(6):250-252．

［5］Samii M，Matthies C．Management of 1 000 vestibular schwannomas(acoustic neuromas):surgical management and results with an emphasis on complications and how to avoid them．［J］．Neurosurgery，1997，40(1):11-23．

［6］孙胜玉，黄伟，马辉，等．显微手术治疗大型听神经瘤(附65例报告)［J］．山东医药，2011，51(2):13-14．

［7］谭占国，王占祥，郭剑峰，等．枕下乙状窦后锁孔入路显微手术切除大型听神经鞘瘤［J］．中华神经医学杂志，2010，9(12):1243-1245．