吸宫术宫腔内压力及腹腔逆流情况观察

郝天羽，刘海萍，李云飞，刘晓雁

(济南军区总医院，济南250031)

负压吸宫术是终止早期妊娠的主要方法。近年来发现该手术可导致宫腔内容物经输卵管腹腔逆流，从而引起盆腔炎、子宫内膜异位症、输卵管性不孕症等并发症。2010年3月～2011年3月，我们观察了早孕负压吸宫术过程中宫腔内压力变化和腹腔逆流情况。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 健康早孕女性30例，年龄23～38岁，已婚;月经规律，月经周期25～32 d;孕6～7周。其中初孕10例，有自然分娩史、剖宫产史各10例。术前经妊娠试验和阴道超声检查确诊为宫内妊娠，超声探测孕囊最大径线10～23 mm，无手术禁忌证。本研究经医院伦理委员会批准，受术者术前均行碘过敏试验(均为阴性)。

1．2 手术方法 按照传统方法实施吸宫术，初孕、有自然分娩史及剖宫产史者中一半采用丙泊酚联合芬太尼静脉麻醉，一半未给予镇痛或麻醉。常规消毒外阴、阴道后，以宫颈钳钳持宫颈，先用探针探查宫腔的大小和屈度，再用4～7号宫颈扩张器依次扩宫;待宫口松弛后先用5或6号不锈钢吸管吸宫，负压控制在400～500 mmHg，再用刮匙搔刮宫壁检查，操作完成后检查吸刮收集物。

1．3 宫腔内压力检测及腹腔逆流观察方法 在吸宫术前，将微型压力传感器及部分软导管连接固定于吸管上，使微型压力传感器位于吸窗背侧的吸管壁上，将导线连接至探测主机。记录术前、术中和术后的宫腔内压力变化。吸管探入宫腔尚未吸宫时，以注射器向宫腔内缓慢注入76%复方泛影葡胺2～3 ml;开启X线数字减影仪，确认造影剂局限在宫腔内，观察术中有否经输卵管逆流至腹腔。

1．4 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件。计量资料用±s表示，比较采用方差分析。α=0．05。

2 结果

2．1 宫腔内压力检测结果 本组吸宫术前、术中、术后宫腔内压力分别为(766．5 ±41．8)、(1 446．92±64．4)、(779．42 ±28．7)mmHg。其中初孕者分别为(778．2 ± 33．3)、(1 567．8 ± 52．3)、(795．4 ±24．2)mmHg，有自然分娩史者分别为(759．9 ±43．9)、(1 299．8 ±50．1)、(805．4 ± 21．8)mmHg，有剖宫产史者分别为(688．9 ±42．0)、(1 533．8 ±81．5)、(765．2 ±29．3)mmHg;术中采用静脉麻醉者分别为(747 ±21．0)、(1 308 ±71．2)、(772 ±24．3)mmHg，未采用麻醉者分别为(763．5 ± 32．7)、(1 385．2 ±59．6)、(799．1 ±23．4)mmHg。术中宫腔压力与术前、后比较，P均＜0．05;不同子宫解剖学状态(有否生育、手术瘢痕)及不同受术者镇痛状态(有否静脉麻醉)同时点宫腔内压力比较，P均＞0．05。

2．2 宫腔内容物腹腔逆流情况 本组观察到造影剂经输卵管逆流至腹腔影像者24例，未观察到造影剂经输卵管逆流至腹腔影像者6例。

3 讨论

负压吸宫术创始初期，人们一直认为手术过程中宫腔内压力为负压状态(低于标准大气压)［1］。随着该手术的普遍应用，人们发现术中存在宫腔内容物逆流至腹腔的现象，并认为其机制为手术时外界空气突然进入宫腔，从而导致宫腔内压力骤升［2］。但后来部分研究对该机制提出异议，如对早孕同时要求绝育者，开腹后将其输卵管伞部牵至腹壁上，再进行吸宫操作，直视下可见实施吸刮时有血液从输卵管伞端溢出［3］;在吸管上附加一硬质测压管，并利用U形管原理实施检测，发现负压吸宫术中整个宫腔内压力为正压［3］。本研究在吸管上附加微型器件(微型压力传感器和软导管)，并以精密的微电脑型探测主机实施监测，较好地减少了因吸管结构改变造成的监测误差，并提高了压力监测的灵敏度和精确度;本研究还采用X线数字减影仪实施宫腔内容物的逆流观察，使压力监测与逆流观察同步进行，优于以往报道的超声探测手术前后子宫直肠陷凹液性区径线变化的方法［2］。

吸管负压吸刮子宫可产生4种生物力学效应［4～6］:①吸刮和牵拉使宫壁发生弹性变形，宫腔腔隙随之变形而引起宫腔内压变化;②吸刮刺激使宫壁平滑肌舒缩变化，从而引起宫腔内压变化;③吸管吸引使宫腔内容物迅速移除，使其原有的容积性撑张作用骤然失去而引起宫腔内压变化;④吸管在宫颈管处的占位阻塞作用，使宫腔相对呈密闭状态，由此为宫腔内压变化提供了条件。早孕负压吸宫术时，宫腔内容物由破碎妊娠组织及血液组成，其流动遵循流体力学原理，即由高压区域向低压区域流动。吸刮宫腔时，宫腔内为正压区域，而腹腔内为生理性负压区域，两者间存在一定的压力差。该压力差越大，则促进宫腔内容物流动的动力越大;当这种动力达到或超过输卵管阻力(特别是超过输卵管间质部阀域值)时，宫腔内容物就会向腹腔逆流［5，6］。本研究结果显示，负压吸宫过程中，宫腔内正压值存在忽高忽低的骤然变化，并观察到造影剂经输卵管逆流至腹腔，这与吸刮操作有关，与子宫解剖学状态(有否生育、有否手术瘢痕)及不同受术者镇痛状态(有否静脉麻醉)的宫腔内压力无关。表明实施负压吸宫术时，宫腔构成了相对密闭的腔隙，吸刮使宫壁肌性张力激惹性增强、宫壁发生反复的骤然变形和内容物容积性撑张作用消除，由此导致了宫腔于术中的正压状态，并伴有正压的骤然变化，从而导致宫腔内容物逆流腹腔。因此，我们推测这一现象可能与吸宫术后盆腔炎、子宫内膜异位症、输卵管性不孕症等的发病有关，具体机制有待进一步研究。

［1］韩字研．人工流产的有关问题［J］．实用妇产科杂志，1992，5(5):293-295．

［2］郑建华，田孝坤，曹秀娟，等．妇科手术与子宫内膜异位症关系的探讨(附200 例分析)［J］．中华妇产科杂志，1990，25(3):363．

［3］牛鸿光，王卓然，尹文芹，等．人工流产吸引术时宫腔压力的研究［J］．哈尔滨医药，2000，9(9):45-47．

［4］冯元桢．生物力学［M］．北京:科学技术出版社，1983:222-226．

［5］苏应宽．妇产科临床解剖学［M］．济南:山东科学技术出版社，2001:467-468．

［6］Shafik A．Study of the intramural oviduct respones to tubal and uterine distension:identificationof tubo-uterine sphincter and relex［J］．Human Reprod，1996，11(11):2527．