标准肾镜下取石术中减少结石残留的方法探讨

何文强，孟 晓，尹继云，李南南，张文涛，曲宪东，余朝晖

(武警河南总队医院，郑州450052)

经皮肾镜碎石取石术在肾结石治疗中发挥着重要作用。随着经皮肾镜取石术越来越广泛的开展，肾结石一次清除率成为医师和患者均关注的问题。2005年12月～2011年5月，我们行标准肾镜下碎石取石术1 870例，其中1 706例一次取净结石。现将减少术中结石残留的方法报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 1 870例肾结石患者中，男1 091例，女779例;年龄5～78岁，平均46．2岁。单发肾结石534例，其中肾盂大结石408例，肾盏大结石(单发)69例，肾盏憩室结石57例;多发性肾结石689例，肾铸型结石393例。输尿管结石254例，其中体外碎石术后形成输尿管上段石街13例，过于肥胖体外冲击波碎石难以定位8例，输尿管上段大结石143例，体外冲击波碎石失败90例。结石体积:0．9 cm ×1．2 cm ×0．6 cm ～6．2 cm ×10．8 cm ×4．2 cm。全部病例均经B超及静脉肾盂造影(IVP)检测确诊。高血合并压或冠心病37例，糖尿病11例，全组均不伴有全身出血性疾病。

1．2 方法 术前认真分析影像学资料，观察结石位置、大小、分布以及肾脏结构和功能，确立穿刺通道位置。均在硬膜外麻醉下行标准肾镜下取石术。于膀胱截石位行患侧输尿管逆行插管，造成人工肾盂积水。然后取俯卧位，18 G穿刺针在B超监测下穿刺进入目标肾盏，有尿液溢出证实穿刺成功后引入导丝，退出穿刺针，用筋膜扩张器及套叠式金属扩张器顺导丝逐号扩至21 F，再推入24 F镜鞘，在标准肾镜下行气压弹道联合超声碎石清石系统进行碎石清石术。肾镜联合输尿管镜检查各肾盏有无残留结石。B超实时观察结石残留情况，进一步清除残石。对于与第1个穿刺通道相平行的背侧肾盏内有残余结石，而通过第1个通道不能进入有残石肾盏者，建立多个通道。

2 结果

本组平均手术时间为53 min，术中平均失血50 ml。患者术后3～5 d尿液清亮后即下床活动，术后10～14 d拔除肾造瘘管，5～7 d拔除导尿管，平均住院9～10 d。1 870例中，1 706例一期取净结石(91．2%)，结石残留率为8．8%。术后48 h内发热者48例，经抗感染治疗后好转;术后继发出血3例，予以肾动脉栓塞术。无其他严重并发症发生。本组中建立2个取石通道者88例，建立3个以上通道者23例。16例一期手术结石残留者行第2次手术取净结石。术后1个月复查，148例有1～3个肾盏有结石残留，其中58例行体外冲击波碎石术，19例排净，余因结石小未予治疗。

3 讨论

经皮肾镜碎石术已经成为治疗复杂性上尿路结石的重要方法之一。结石残留是该手术最常见的并发症，而残留的结石又是结石复发的主要因素之一［1］，且残留结石可以引起泌尿系梗阻造成肾绞痛、影响肾功能，个别残留结石还可以导致肾脏组织发生癌变。残留结石行体外冲击波碎石术往往效果较差，因此我们认为在标准肾镜下取石术中应该力争一次取净结石。文献报道该手术的结石取净率为80．0% ～90．0%，其中杨波等［2］报道的结石取净率为88．6%［2］。本组一期手术结石取净率为91．2%，残石率仅为8．8%。

术前认真分析影像资料，有助于了解肾脏结构及结石分布，确定建立取石通道的位置及判断是否需要建立多个通道。术前常规影像学检查有B超、IVP和双侧肾脏CT平扫检查。通过IVP，了解肾脏结构、功能以及结石分布。CT检查可以了解横断面上肾脏结构及结石分布。两者结合，形成肾脏及结石分布的立体影象。B超可以在手术区域观察肾脏结构、结石分布，有利于穿刺盏的选择。IVP中偏内侧的肾盏为背侧盏，偏外侧者为腹侧盏，选背侧中盏为穿刺盏，有利以于肾镜向肾上、下盏、腹侧各盏及输尿管方向移动，能最大范围处理各个盏结石［3］。如多个互相平行的背侧盏内都有结石，则需建立多个通道分别至各平行的背侧盏，才能将各平行背侧盏内结石取出。

熟练建立取石通道、减少术中出血、提高取石效率是降低残石率的基础。熟练建立取石通道有助于缩短手术时间;减少术中出血，清晰的视野有助于清除结石。我们的做法是在B超监测下穿刺及逐步扩张通道，操作轻柔，将血管挤向一边。肾镜从穿刺盏进入其他盏取石时，操作要轻巧、准确，对于结石所在盏与穿刺盏角度很大、盏颈狭窄者，不要强行进入，应考虑另建通道或更换输尿管镜操作。提高碎石清除效率，从而有充分的时间进行检查，防止结石残留。

联合输尿管镜检查。经皮肾镜术后结石残留，主要是因为肾镜不能进入残留结石所在的肾盏所致［4］。当结石所在盏与穿刺盏成角很大，或结石所在盏盏颈细小时，标准肾镜难以进入结石所在盏，勉强进入则撕裂盏颈造成出血。输尿管镜由于镜体细、韧性好，能达到标准肾镜不易到达的一些部位，且不容易损失盏颈，是肾镜的良好补充。二者联合应用可提高复杂性肾结石的结石清除率，降低结石残留率［5］。

术中B超实时观察，对于寻找残留结石，判断是否需要建立多个通道意义重大。本组术中均采用B超实时观察。

对于多发复杂性结石或肾铸型结石及位于背侧相互平行盏内的结石需建立多个取石通道［6］，以减少单通道的镜下死角区，降低术中出血量(该手术出血的主要原因多为发生肾盏颈撕裂等严重并发症，多通道取石并未明显增加手术出血量［7］)。本组单纯多发肾盏结石建立多通道者8例，其余103例为多发肾结石或铸型结石而建立多个通道者。但通道的数量通常不要超过3个，不要在同一大盏建立不同通道，否则出血风险增加。B超监视下，平行盏内较小的结石也不需要另建通道，因为多建一个通道，手术风险也会增加。残留的小结石可以经软性输尿管镜取出或予以体外冲击波碎石术治疗［8］。

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