肺血栓栓塞症30例诊治体会

李爱凤，刘海宁，刘锡强，阎爱国

(淄博市中心医院，山东 淄博 255000)

肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要特征。2008年3月～2010年10月，我院共收治PTE患者30例。现将其诊治体会分析如下。

临床资料:本文患者30例，均根据临床表现、血气分析、心电图检查、心脏超声、放射性核素肺灌注/通气(V/Q)显像、下肢静脉造影及D-二聚体检查等证实。其中，男17例、女13例，年龄26～66岁、平均31岁;原发病:下肢静脉炎13例，骨科术后卧床4例，产科产前、产后各2例，妇科子宫肌瘤术后2例，恶性肿瘤3例，慢性心肺疾患2例，不明原因2例。症状:胸闷、气短28例，胸痛17例，晕厥7例，咯血6例，猝死5例，发热3例;体征:呼吸急促(＞20次/min)24例，心动过速(＞100次/min)12例，肺内湿罗音5例，低血压10例，发绀13例，休克4例。实验室检查:WBC增高(10.1～22.1)×109/L 10例，血沉增快(28～45 mm/h)4例，PaO2≤80 mmHg 21例，PaCO2≤35 mmHg 23例，D-二聚体 ＞500 μg/L 23例。心电图检查:胸前导联(V1～V4)T波倒置者19例，SIQIIITIII者10例，完全或不完全右束支传导阻滞者10例，窦性心动过速15例，快速房颤2例，肺性P波4例。心脏超声检查:右室扩大8例，肺动脉高压14例。X线检查:区域性肺纹理稀疏或消失10例，胸水3例，肺内炎性阴影4例，肺动脉段膨出10例。V/Q显像及核素下肢静脉造影检查:局部肺野灌注异常24例，下肢静脉造影异常16例。

治疗与转归:11例采用静脉溶栓治疗，14例单纯抗凝治疗。溶栓方案为尿激酶4400 U/kg静脉注射10 min，随后以2200 U/kg持续静脉滴注12 h。抗凝选用普通肝素或低分子肝素，继以华法林替代，华法林在应用肝素48 h后加服，重叠4～5 d后停用肝素，疗程为3～6个月，同时监测INR(国际标准化比值)值，调整华法林剂量，均痊愈或病情好转。4例系骨折患者，恢复期猝死于病房，于数分钟内死亡。1例甲状腺瘤患者并发肺栓塞半年后得到诊治，住院治疗时突发剧烈胸闷，1 min内意识丧失死亡。经治疗好转的25例患者，1年内2例猝死于家中。

讨论:PTE常发生于手术后、产前、产后、心脏病、外伤长期卧床患者及恶性肿瘤患者，因血流淤滞，加以静脉血管损伤和高血凝状态而诱发下肢静脉血栓，血栓脱落阻塞于肺动脉所致。临床表现无特异性，诊断正确率低，对此类患者应认真观察，积极处置，防止PTE的发生。

PTE的治疗主要以抗凝、溶栓为主。溶栓主要针对发生于2周内的肺栓塞，溶栓疗法能使血栓迅速溶解，疗效好，但易出现出血等并发症，临床应用受到限制，在应用过程中应严密观察，以防止出血等并发症的发生。本组患者尿激酶溶栓治疗11例，均治愈或好转。对已确诊肺栓塞的患者，除抗凝及相关治疗外，要积极查明栓子来源，采取相应措施，以防肺栓塞复发。本文3例患者分别于确诊1个月、半年、1年后猝死，其中1例在1 min内猝死于病房，另2例猝死于家中。所以，积极去除肺栓塞病因及安置下腔静脉滤器有重要意义。对于骨科和妇科卧床患者要采取相应措施，积极预防肺栓塞。本文4例骨科术后患者年龄较轻，既往无心脏病史，均于下床活动后在数分钟内死亡。

因此，我们认为要结合症状、体征、实验室检查等筛选出高度怀疑PTE的患者，降低漏诊率、误诊率，并及时采取溶栓、抗凝治疗，以降低病死率。