老年社区获得性肺炎85例诊治体会

刁瑞香，郭保仑

(山东电建一公司职工医院，济南 250100)

2006年1月～2009年12月，我院收治老年社区获得性肺炎患者85例，现将其诊治结果分析如下。

临床资料:本文患者85例，均符合2002年中华医学会呼吸病学分会修订的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中的诊断标准，并排除罹患肺部其他疾病者，且发病前两周均无住院治疗史。其中，男52例、女33例，年龄(71.3±16.5)岁;基础病:心血管疾病37例，神经系统疾病26例，呼吸系统疾病32例，糖尿病23例。临床症状:主要有呼吸困难、咳嗽、咳痰、心悸及消化道症状等;体征:口唇紫绀，呼吸音低，可闻及干、湿罗音，下肢浮肿等;血常规:WBC＞10×109或＜4×109，中性粒细胞的比例升高;影像学检查:以肺部X线或肺CT有斑片、条索状、肺纹理增多等改变时为阳性，单侧阳性41例，双侧阳性27例，合并陈旧性肺结核18例，胸腔积液19例;病原学检查:80例行痰培养病原学检查发现，革兰阴性杆菌38例，以肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌常见，革兰阳性菌11例，以金黄色葡萄球菌为主，真菌感染1例，菌血症24例。

方法:全部患者在早期采取联合抗感染并增强免疫功能等综合疗法，方案如下:①第2代头孢菌素单用或联用大环内酯类;②第3代头孢菌素单用或联合用大环内酯类;③新喹诺酮类或新大环内酯类。重症患者一般首选2代头孢菌素加氨基糖苷类或用氟喹诺酮类。由于老年人生理功能减退，易患吸入性肺炎，病原体以厌氧菌、肺炎链球菌、金葡菌为主，革兰阴性杆菌也常加入，治疗时首选第2、3代头孢菌素，并加用甲硝唑或替硝唑，治疗初期先根据经验用药，然后根据临床疗效和细菌培养及药物敏感试验结果再适当进行调整。抗感染治疗一般于退热和主要呼吸道症状明显改善后3～5 d停药，对于金黄色葡萄球菌或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，抗菌药物疗程≥2周，军团菌属感染的疗程为10～20 d，对体弱伴有多种其他基础疾病多病的患者同时给予丙球蛋白营养支持治疗，纠正水电解质紊乱，消除炎症介质，这样可以增强药物疗效，缩短病程，减少并发症的发生。

疗效判定:痊愈:临床症状和体征消失，影像学检查肺部阴影基本全部吸收;好转:临床症状和体征明显减轻，影像学检查肺部病变部分吸收;未愈:临床症状和体征无减轻甚至加重，影像学检查阴影无吸收;患者死亡。

结果:85例患者中，治愈52例，好转23例，死亡10例，死亡原因多为严重的败血症引起多器官衰竭或原有疾病恶化。

讨论:老年社区获得性肺炎患者因年龄偏大、机体抵抗力减弱，往往在短时间内出现病情恶化，甚至死亡。一旦明确诊断，应该早期给予积极的抗感染治疗，在病原菌明确前，可根据经验选用抗生素。如果治疗有效，则按原定方案继续治疗;如果无效，应根据药物敏感结果及时更换药物。新喹诺酮类生物利用度高，药物易吸收，适用于序贯治疗，缩短住院时间等方面的优点，因此可作为首选，以早期、适量、联合用药为原则，并根据不同的病原菌感染适当延长疗程。老年人社区获得性肺炎发病后易出现多种混合菌感染，因此强调早期联合应用抗生素，同时注意药物的不良反应。对严重的患者，给予丙种球蛋白支持治疗。另外，老年社区获得性肺炎患者常合并其他系统的基础疾病，容易引起器官功能障碍，应在治疗中密切观察病情变化。

总之，我们认为全面掌握老年社区获得性肺炎的发病、临床表现和体征等方面的特点，做到早发现、早诊断、早期积极综合治疗，能够提高治愈率，降低病死率。