骨关节炎的外科治疗

张 力，聂 林

(山东大学齐鲁医院，济南250012)

对于部分后期OA患者，手术是惟一能解除疼痛和恢复关节功能的措施。OA的手术方式多种多样，选择时除应严格掌握适应证外，还应根据每个患者的期望值、年龄、全身状况、经济承受力等多方面因素综合考虑。

1 关节冲洗术

适用于早、中期OA患者。关节冲洗术被认为是最“微创”的手术，只需经皮肤向关节内建立两个通道，然后通过不同冲洗液来改善膝关节内环境，即将关节内的炎性成分冲洗去除，使其向良性循环发展。此方法对关节的影响轻微，术后配合各种综合保守治疗可加快关节功能恢复。但由于疗效有限，目前临床上较少采用此法。

2 关节镜下清理术

适用于中期OA患者，最佳适应证为具有明确的滑膜炎症状或有绞锁症状、日常生活受一定影响。此法的优点是创伤比较小、恢复比较快，适用于病程相对较短、保守治疗无效、关节无变形的患者。治疗原理:①可清除引起疼痛、肿胀等症状的炎性物质;②可清除软骨、滑膜碎屑和游离体，解除绞锁和崁顿症状;③可治愈半月板和韧带的伴发损伤，恢复关节稳定性，去除使关节退变进一步发展的因素。采用此法治疗OA应严格选择适应证，否则难以取得持续疗效。

3 自体软骨细胞植入术及软骨移植术

此方法目前已成为研究热点。具体步骤:用关节镜自软骨细胞取样后行组织培养数周，将培养的软骨细胞注入关节软骨缺损部，并以骨膜瓣覆盖缝紧;或将非负重区软骨转移到负重区修复软骨缺损。有动物实验报道了较简化的取样方法，即抽吸骨髓细胞并经过组织培养生成间质干细胞(软骨细胞前体)，将后者埋入到生物基质凝胶中植入软骨缺损部，但此法尚未得到进一步研究证实。

4 截骨术

此术适用于较年轻的OA患者，治疗机理是通过纠正关节力线和受力分布缓解关节疼痛、增进功能。常见术式有两种，其中胫骨高位截骨术适用于胫股关节单侧室OA，术后5 a以上优良率为72%，对60岁以下患者是一种可延缓关节置换术的措施;股骨粗隆间截骨术适用于关节力线缺陷所致中青年髋关节OA患者，欧洲各骨科中心长期随访结果提示此术式优良率为70%。

5 关节融合术

此术可将病变关节的软骨去除并融合于功能位，可获得稳定、无痛、能负重的关节，对以体力劳动为主的年轻髋、膝关节OA患者行关节融合术远期效果可靠;腕关节或指间关节融合术患者的整体功能改善程度亦不差于人工关节置换术。但患者的活动能力可受一定影响。

6 人工关节置换术

此为一种很成熟、临床效果优异的手术方式，是晚期OA最好的治疗方法，患者可获得一个无痛关节，并极大的改善生活质量。主要适应证包括已产生明显畸形、关节间隙狭窄或接近消失、症状持续不减者及严重疼痛经各种治疗无效者、发生功能障碍而影响日常生活者。人工关节存在磨损的问题，而增加手术次数则可增加手术难度和降低成功率，故一般用于年龄在60岁以上者。随假体材料的进步，更年轻的患者亦可接受人工关节置换。目前人工假体均为钛合金或钴铬合金材料，其生物相容性均优于早期的不锈钢材料。随陶瓷摩擦界面假体的出现，此术的临床疗效得到进一步提升。根据临床长期随访结果，人工关节植入人体内可应用15～20 a。目前人工关节置换术在我国发展很快，手术数量以每年20%的速度增加，但各级医院的水平参差不齐，故临床应注意加强对手术医生的专业培训，以提高疗效。