骨关节炎的内科治疗

刘文波，侯岩峰，潘文萍

(山东大学附属千佛山医院，济南250014)

OA内科治疗目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病进展、保护关节功能、改善生活质量。治疗方案应个体化，充分考虑患者的患病危险因素、受累关节部位、关节结构改变、炎症情况、疼痛程度、伴发病等具体情况及病情;治疗原则应以非药物治疗联合药物治疗为主。

1 非药物治疗

1.1 健康教育 医护人员应使患者了解本病绝大多数预后良好，嘱其避免对本病治疗不利的各种因素;建立合理的生活方式，如保护受累关节，避免长久站立、跪位和蹲位，改正爬楼梯不良姿势等。

1.2 对不同受累关节进行相应锻炼 如手关节可做抓、握锻炼，膝关节在非负重情况下做屈伸活动，颈椎和腰椎关节进行不同方向的轻柔活动。步行、游泳、骑自行车等有氧运动有助于保持关节功能;肥胖者应减轻体质量以减轻关节负担;可使用手杖、助步器等协助活动，以减轻受累关节负荷;可戴保护关节的弹性套(如护膝等)保护关节。研究显示，参加集体锻炼比患者独自锻炼更有效。

1.3 物理治疗 急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能;慢性期物理治疗的目的以增强局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可减轻OA疼痛症状和缓解关节僵直，主要措施包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等。2006～2009年的9个相关系统回顾研究均证实针灸疗法对缓解OA疼痛有一定效果。

2 药物治疗

2.1 控制症状的药物

2.1.1 口服药物 ①对乙酰氨基酚:在改善疼痛方面OARSI、NICE、AAOS的指南均将其列入核心建议，最高剂量4 g/d。但其对于症状性膝关节OA患者的关节僵硬及功能无改善。EULAR建议将该剂量的对乙酰氨基酚作为治疗OA中度疼痛的首选口服止痛药。但越来越多证据显示该药毒副作用显著，用药超过3 g/d将显著增加胃肠道穿孔、溃疡及出血风险，且可引起中度肾功能损害及肝脏损害。②其他非甾体类抗炎药(NSAIDs):NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，在控制疼痛方面比对乙酰氨基酚更有效。应用时注意事项:采用最低有效剂量、短疗程;有胃肠道危险因素者宜选用选择性环氧合酶(COX)-2抑制剂;使用非选择性NSAIDs者应加用质子泵抑制剂;有发生心血管不良事件危险者慎用NSAIDs。③阿片类药物:对于急性疼痛发作者，如对乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌，可考虑用弱阿片类药物。此类药物耐受性较好且成瘾性小，如口服可待因或曲马多等。该类制剂应从低剂量开始，每隔数日缓慢增加一次剂量(可减少不良反应)。

2.1.2 注射药物 ①糖皮质激素:关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，疗效持续数周至数月，但在同一关节不应反复注射，注射间隔时间不应短于4个月。系统回顾研究发现，首次经关节内注射糖皮质激素者疼痛缓解率相对较高，但反复注射时效果可减弱，该方法对改善关节功能及僵直无效。②透明质酸(玻璃酸):对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月。可每周1次膝关节腔内注射，4～6周为1个疗程。对比关节内注射糖皮质激素和透明质酸效果的荟萃分析证实，治疗后2周注射糖皮质激素者疼痛缓解效果更好，4周时两者无差异，8、12周时注射透明质酸者更有效(12周时有显著差异)。

2.1.3 局部外用药 ①局部外用NSAIDs制剂:可减轻关节疼痛，不良反应小。②辣椒碱乳剂:可消耗局部感觉神经末梢的P物质，减轻关节疼痛和压痛。

2.2OA慢作用药(DMOAD)及软骨保护剂 此类药物一般起效较慢，需治疗数周才见效，有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用。既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨、延缓OA发展。但目前尚无公认的理想药物，常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等可能有一定作用。

2.2.1 氨基葡萄糖 是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分，可改善关节软骨代谢、提高关节软骨的修复能力、缓解OA疼痛症状、延缓OA病理进程。主要有硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖两类，常用剂量每天不应＜1 500mg，分2～3次服用，持续8周以上显效，使用1 a以上疗效更稳定，可联合使用NSAIDs。目前研究均表明，对OA硫酸氨基葡萄糖有效，而盐酸氨基葡萄糖无效。服用硫酸氨基葡萄糖1 500mg/d超过1 a的患者，5 a后接受全膝关节置换的发生率不到空白对照组的—半。但此结论受很多因素影响，比如患者的关节疼痛和受限程度、年龄、性别、外科医生和患者对手术的意愿等。

2.2.2 硫酸软骨素 可通过竞争性抑制降解酶活性减少软骨基质和关节滑液成分破坏;通过减少纤维蛋白血栓形成改善滑膜和软骨下骨的血液循环。能有效减轻OA症状，改善关节功能。成人每日1 200mg口服，与氨基葡萄糖联用可增加软骨基质含量，更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复，最终延缓OA发展并减轻症状。

2.2.3 双醋瑞因 双醋瑞因是IL-l抑制剂，可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。能有效减轻关节疼痛、改善关节功能，且具有后续效应(连续治疗3个月以后停药，疗效至少可持续1个月)。成人每次50mg餐后服用，每日2次，一般服用时间不少于3个月。研究显示，双醋瑞因对髋关节OA具有结构调节作用。

2.2.4 其他 ①多西环素:具有抑制基质金属蛋白酶及抗炎效应。可抑制一氧化氮产生，减少骨重吸收，减轻OA软骨破坏。成人每次100mg口服，每日1～2次。②双膦酸盐:治疗OA的主要作用机制是抑制破骨细胞溶解矿物质、抑制胶原酶和前列腺素E2，从而减少骨赘形成。实验显示，雌激素和阿仑膦酸钠能显著减轻膝关节OA软骨下骨吸收和骨髓水肿，但并不能减缓膝关节OA患者骨结构病变。③维生素A、C、E、D:维生素A、C、E主要治疗机制可能是抗氧化;维生素D则可影响OA骨矿化和细胞分化。④进行过临床试验的中草药:包括玫瑰果粉、钩果草甙、姜/柳树皮提取物等。系统回顾研究认为取自犬蔷薇的玫瑰果粉有轻度缓解OA疼痛的作用;钩果草甙＞50mg/d对缓解疼痛亦有效;姜/柳树皮提取物是否能够缓解疼痛结论尚不明确。

3 其他治疗

经内科规范治疗仍无效者，可予关节内灌洗以清除纤维素、软骨残渣及其他杂质。有研究认为，对未经选择的膝关节OA患者行关节腔清理术无益;若以术后3个月为疗效观测点，关节腔灌洗术及清理术均对改善疼痛、僵直及功能无效。