经椎弓根入路治疗腰骶段脊柱结核 26例分析

延安大学附属医院骨一科(延安716000)韩芳民 姜棚菲

我院于 2006～2009年采取经椎弓根后路治疗腰骶段脊柱结核的患者,取得了良好效果,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组26例,其中男11例,女15例。年龄 22～ 60岁,平均 38岁。 病程 3～ 12月。 5例患者出现寒性脓肿,14例有不同程度的下肢麻木,2例患者病灶累及椎管。出现患者术前神经功能评定按Frankel分级,A级 1例,B级4例,D级3例,E级18例。最长随访 20月,最短随访 3月,平均 6月。

2 治疗方法

2.1 药物治疗 除了术前常规的四联抗痨2～ 3周以上,经常选用异烟肼、利福平加链霉素、乙胺丁醇和吡嗪酰胺 3种配伍治疗中任意两种,抗痨后结核中毒症状减轻,血沉 ＜30 mm/h,血色素＞10g/L等术前要求外,还应符合:①抗结核药物的有效抗痨至少在术前应用 4～ 6周以上;②患者的全身状况和血沉应有好转(血沉 40～ 50 mm/h以下,血红蛋白不低于 100 g/L,血白蛋白不低于 50 g/L);③对长期卧床的截瘫或脊柱不稳患者,应指导其作抬头扩胸、深呼吸和上肢运动,增强其心肺适应能力;④对营养低下者,应纠正营养不良状态,必须纠正贫血和低蛋白血症等,必要时可输血和(或)人血白蛋白以调整全身状态。

2.2 手术治疗

2.2.1 术前准备:术前对 26例患者均进行X线片,M RI,CT常规检查,根据 CT扫描,测定患结核椎体及上下各两个椎体椎弓根角度,预定椎弓根钉进钉点,确定进钉角度,预制椎弓根导向器。

2.2.2 手术时机选择:患者有手术适应证时并不一定要立即实施手术,应视有无手术禁忌证,患者对手术创伤的承受能力等因素综合考虑。选择时应注意:①抗结核药物规范治疗必须 4周以上;②肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定;③骨病灶基本稳定,脓肿不再增大,普通细菌培养无细菌生长,混合感染得到控制;④患者一般状况好转,食欲好,体温正常或仅有低热;⑤血沉出现明显下降趋势或接近正常;⑥ 糖尿病、高血压病经治疗,血糖、血压基本控制在正常范围内,无其他系统严重并发症;⑦近期心、肺、肝、肾功能以及电解质等均无异常。

2.2.3 麻醉及手术方法:①采用全身麻醉,中心静脉测压。②取后入路,骨膜下显示病椎,将两侧椎弓根皮质开口、开路锥开路,用不同尺寸的刮匙沿两侧椎弓根缺口进入椎体,将椎弓根内松质骨刮除。将椎体前、后壁、后部的侧壁尽可能的刮薄,清除死骨、干酪样组织,仅剩椎体边缘的板层骨。刮勺等器械应严格以椎体边缘为界,以防副损伤。经下位椎体椎弓根向上,用刮勺、髓核钳,去除感染、破坏的椎间盘组织,达上位椎体终板。再经上位椎体椎弓根向下,清除椎体内结核组织,并与下位椎体空隙相通。当椎体内结核病灶清除完毕后,切除椎弓根内壁,适当时可部分切除椎板,保护脊神经根和硬脊膜。用神经拉钩将脊神经根和硬脊膜牵向中线,用特制的压骨器将椎体后壁之残余结核肉芽组织及死骨推压打入椎体内然后刮除,解除对脊髓压迫。根据情况,适当切除椎体边缘的皮质骨,清除椎体边缘的干酪样组织、死骨、和脓液。临时安装钛棒,拆除对侧钛棒,对侧椎弓根进行同样操作。③采用脉冲冲洗,去除感染性死骨、软组织碎屑,脓肿。④椎间柱状植骨:彻底的病灶清除、椎管减压术后,清除相应部位的腰桥摇高开大两个椎体之间的间隙、用骨凿凿开与植骨片相应的新的槽口把切下的肋骨或髂骨呈柱状骨片嵌入列槽内。放下腰桥,检查嵌入的骨片是否牢靠,以免植骨片滑脱或移位压迫脊髓。⑤术后3～ 4月佩戴支具、限制活动,在医生全程督导下进行充分抗结核治疗12～ 18月 ,随访 1～ 4年。

结 果

26例患者手术时间平均4h,平均出血量800ml,随访1～ 4年。14例患者的下肢麻木症状消失,26例椎间植骨均融合,无神经损伤,无后突畸形,内固定无断裂,4例出现腹胀,鞍区部分功能受损的情况,在随访末期均获得缓解或消失。术后Frankel分级,A级0例,B级0例,D级 3例,E级 23例。

讨 论

脊柱结核是最常见的肺外结核病,也是常见的骨科疾病[1],约占骨结核30%～ 50%,以胸腰椎结核最为多见。脊柱结核占全身骨关节结核的首位,腰椎结核的发病率最高,主要分为中心型椎体结核和边缘性的椎体结核,以骨髓炎和椎间盘炎为主要病理表现,进行性的椎体破坏及结核性的肉芽肿的压迫常常引起神经功能障碍,椎旁周围脓肿,椎体的运动功能受限,形成对椎管内结构的压迫,最终引截瘫的发生。

脊柱结核的外科治疗主要是病灶清除,植骨融合内固定,达到去除病因、稳定脊柱的作用[2]。目前针对经典的脊柱结核的经典的手术入路主要有经前路,后路,前后联合入路等。

脊柱结核的病变主要是椎体骨质的破坏、死骨以及椎旁脓肿的形成,对脊髓神经的压迫主要来自脊髓前方。因此选择前路手术有明显的适应证[3]。经前路病灶清除可以充分地显露结核病灶局部,进行有效病灶清除、脓肿清除、脊髓减压、椎体间植骨融合等,且同一切口内完成内固定,不会增加额外的损伤。优点在于:①经前路病灶清除的同时,一期完成脊柱稳定性的重建,术中不用翻身;②更加直接的防止骨折块滑脱、塌陷及吸收,从而能够更好的维护脊柱的稳定性和矫正畸形。然而,腰骶段解剖的特殊性使得前路手术的施行较为困难。腰骶段是活动度较大的腰椎前凸和无活动的骶椎后凸的转折部位。躯干重量集中于该段生物力学研究表明,椎体皮质骨的应力主要集中于椎弓根周围,对稳定性要求较高。因此,手术的过程复杂,规模较大,对患者的损伤也较大。

近年来,逐渐有学者尝试经后路病灶清除,取得了良好的疗效,Heinig等[4]规范和命名了这种经椎弓根的前方操作技术-“蛋壳”技术,其核心是后路经椎弓根到达前方病椎从而实现病灶清除。周焯家等[5]总结了腰骶椎后路病灶清除植骨融合的适应证:椎体破坏＞50%,侵犯椎体后方累及椎管及附件,无腰大肌脓肿。此方法的优点在于:矫正脊柱畸形与病灶清除一期完成,且仅一个切口,创伤小并发症少,无需改变手术体位。

Ⅰ期前后路联合手术,即经典的前路病灶清除植骨融合术和后路内固定术,目前,前路彻底病灶清除、后路固定成为脊柱结核治疗的主要方法,既解决了单纯性病灶清除植骨融合所致植骨块对脊柱支撑力量不够易发生塌陷和吸收,患者卧床时间长的弊端,同时保证了病灶脊柱局部稳定,利于植骨融合,充分矫正后凸畸形并阻止畸形的进一步加重,缩短术后抗结核治疗的疗程。既避免了内植物和感染病灶直接接触,是目前较好的一种脊柱结核的治疗方法。然而前路手术亦有很多局限:对于上胸段、胸腰联合处、腰骶段的病灶经前路手术较困难,前路手术的切口通常较明显,产生瘢痕,影响美容:对于胸椎上段的结核所采取的开胸手术,如病灶清除不彻底,结核杆菌易顺手术切口蔓延致胸腔造成对胸腔的污染;在手术的过程中结扎过多的阶段血管;胸腔内固定物存留;对于多节端的跳跃性脊柱结核手术难度较大,难以做到逐一病灶清除;上胸段、临近膈肌的脊柱结核由于解剖结构的关系手术操作困难,风险大,一期前后联合入路手术规模过大等。

能否探讨一种经后路既能比较彻底的清除结核大的病灶,又同时能维持脊柱的稳定性的手术方式,旨在减少前路胸腹膜腔结核菌的污染,避免胸腹部大的手术创伤与瘢痕。我们在后路做切口,经椎弓根打孔进入结核病灶,一侧进行临时内固定,另一侧进行病灶的清除,行椎管减压,然后再植骨和后路的内固定,这样既能一次的完成手术,又避免前路手术所带来的弊病。对跳跃性的病灶还可以同时清除,同时解决患者手术耐受的问题;满足患者对手术的美容需要。

该手术的难点在于既要完成病灶的清除,又要避免后路的重要血管神经。因此,在施行手术时应避免粗暴,小心分离组织,应先保持椎板及椎弓根周围皮质骨的完整性,以保护脊髓及神经根,刮勺操作应严格限定在椎体内,防止周围重要血管神经束损伤,清除椎体病灶后,才能切除椎弓根内壁。

本组所有病例采用经椎弓根病灶清除,一期植骨前路内固定治疗腰骶段结核,手术创伤小,出血可控,术后 2周就佩戴支具下地行走,植骨块平均融合时间为5～ 8个月,内固定物无松动断裂现象。说明经椎弓根治疗腰骶段的脊柱结核可以达到较彻底的病灶清除,脓肿引流、冲洗、植骨,能充分矫正后凸畸形及提供坚强内固定,提高结核愈合率及植骨融合率。

[1]邓少林,潘显明,严真伟.重症脊柱结核的手术治疗[J].西南军医,2009,5(11):44-46.

[2]Moon M S.Tuberculosis of the spine controversies and a challenge[J].Spine,1997,22(20):1791-1797.

[3]戴力扬,沈建中.脊柱前路手术的适应证[J].临床骨科杂志,2001,4(2):833-834.

[4]Heinig CF,Aoyd BM.One stage vertebreetomy or egg shell p dune.OrthopTrans,1985,9(11):130-135.

[5]王 涛,杨杰山.脊柱结核的外科治疗进展 [J].中国矫形外科杂志,2009,17(11):839-840.