药物洗脱支架与单纯球囊扩张术在急性心肌梗死小血管罪犯病变中应用的对照研究

李永健，Seung-Woon Rha，党 群，金 喆

(1 天津市南开医院，天津 300100;2 韩国高丽大学九老病院)

药物洗脱支架(DES)的问世，尽管显著降低了介入治疗的再狭窄率和血管重建率，但是小血管病变仍是支架内再狭窄的独立危险因素［1，2］。目前，一些研究结果支持在小血管病变置入DES［3，4］，但是，尚无研究评价靶血管为小血管病变的急性心肌梗死(AMI)患者置入DES的安全性与有效性。本研究旨在探讨与应用单纯球囊扩张术相比，在小血管病变AMI的介入治疗中，置入DES的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 韩国急性心肌梗死注册研究(KAMIR)为韩国多中心前瞻性在线注册研究，旨在反应亚洲人在DES 时代AMI的治疗情况。本研究入选2005年11月～2007年12月KAMIR 研究中1 364例小血管病变(靶血管直径≤2.5 mm)AMI 并接受成功PCI 治疗的患者。排除靶血管直径＞2.5 mm、保守治疗、PCI 术中置入裸支架(BMS)、术后靶血管前向血流＜TIMI Ⅲ级、不能耐受抗血小板药物、严重肝肾功能不全和预期寿命＜12个月的患者。根据治疗方案分为DES组(支架组，n=683)，单纯球囊扩张组(球囊扩张组，n=681)。两组间多数临床基本资料无统计学差异，支架组患者年龄(64.72±12.18 vs.63.21±12.82，P=0.026)、既往高血压病史(54.8% vs.48.5%，P=0.020)、诊断为急性ST段抬 高 型 心 肌 梗 死(55.3% vs.49.5%，P=0.030)、接受直接PCI(79.4% vs.71.8%，P=0.019)或早期介入治疗(发病时间＜24 h)(63.6%vs.48.0%，P＜0.001)高于球囊扩张组，男性比例(63.8% vs.73.0%，P＜0.001)、既往心肌梗死史(8.1% vs.14.2%，P＜0.001)少于球囊扩张组。

1.2 PCI 过程与药物治疗 成功PCI 定义为支架置入术或球囊扩张术后，残余狭窄＜30%，前向血流达TIMI Ⅲ级。PCI 术前常规服用负荷量阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(300 或600 mg)，随后联合应用阿司匹林(100～200 mg，1 次/d.)与氯吡格雷(75 mg，1 次/d)抗血小板治疗至少1 a。

1.3 随访 门诊随访，术后1个月及随后每6个月随访1 次，记录不良事件的发生情况，所有患者随访至术后8个月。除非可以证明死亡原因为非心源性因素，所有死亡认为心源性死亡，再发心肌梗死定义为再发心脏缺血性症状合并心肌损伤标志物再次升高并大于正常高线的两倍。靶病变重建(TLR)定义为由于靶病变支架及其邻近5 mm 范围内再狭窄或闭塞而再次行PCI 治疗。主要不良心脏事件(MACE)定义为全因死亡、非致命性心肌梗死和再次血管重建术(PCI 和冠脉搭桥术)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0 统计软件，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 介入治疗资料比较 支架组双支血管病变比例高于球囊扩张组(33.4% vs.26.1%，P＜0.001)，但单支血管病变比例低于球囊扩张组(35.9% vs.45.7%，P＜0.001)。支架组58.4%的患者接受雷帕霉素药物洗脱支架(SES)，每例患者支架置入数量为(1.57± 0.86)个，支架长度为(24.72±6.92)mm，支架直径为(2.46±0.12)mm。

2.2 随访结果 随访8个月结果显示，支架组总病死率低于球囊扩张组(5.4% vs.8.1%，P=0.049)，但其他MACE 如心源性死亡(4.0% vs.5.7%，P=0.127)、再发心肌梗死(0.9% vs.1.5%，P=0.312)、CABG(0 vs.0.3%，P=0.156)、再次PCI(2.8% vs.2.2%，P=0.493)、TLR(1.2%vs.1.5%，P=0.631)两组间比较均无统计学差异。

3 讨论

在直径≥3.0 mm的冠脉内置入支架，其造影与临床结果均显著优于单纯球囊扩张术［5］。尽管PCI治疗已进入到DES 时代，但是对于小血管病变(直径≤2.5 mm)是否应置入支架目前仍无定论。近来的一些研究显示，在小血管病变中置入DES 是有益的［3，4，6］。Colombo 等［7］认为在小血管病变中应用DES 是可行的。目前，有关在AMI 小血管病变中应用DES的效果尚无研究报道，但BMS的应用已报道［8］，结果显示BMS组和单纯球囊扩张组各项效果无统计学差异。

本研究显示，在AMI 罪犯血管为小血管病变的患者中应用DES 可显著降低患者8个月时的总病死率。其原因可能与以下几方面相关:①与单纯球囊扩张相比，置入支架可以更好地改善梗死相关动脉的前向血流，由此可减少随后的MACE 事件。②尽管AMI 患者置入DES 可能增加支架内血栓形成的几率，但是双联抗血小板治疗可显著减少此风险。③本研究排除了合并其他严重疾患和预期寿命＜1 a的患者，置入DES 可显著降低AMI 患者随访8个月时的病死率，提示这种获益可能是由于支架本身所致，而与两组间其他严重疾患的发生率不同无关。

综上所述，与单纯球囊扩张术相比，在AMI 罪犯血管为小血管病变的患者中置入DES 可显著减低随访8个月时的病死率，提示我们，对于小血管病变AMI 患者即使其梗死相关动脉血流经治疗已恢复至TIMI Ⅲ级，仍应置入支架。

［1］Daemen J，Serruys PW.Drug-eluting stent update 2007:part Ⅰ.A survey of current and future generation drug-eluting stents:meaningful advances or more of the same［J］.Circulation，2007，116(3):316-328.

［2］Kastrati A，Dibra A，Mehilli J，et al.Predictive factors of restenosis after coronary implantation of sirolimus-or paclitaxel-eluting stents［J］.Circulation，2006，113(19):2293-2300.

［3］Ardissino D，Cavallini C，Bramucci E，et al.Sirolimus-eluting vs uncoated stents for prevention of restenosis in small coronary arteries:a randomized trial［J］.Jama，2004，292(22):2727-2734.

［4］Mehilli J，Dibra A，Kastrati A，et al.Randomized trial of paclitaxel-and sirolimus-eluting stents in small coronary vessels［J］.Eur Heart J，2006，27(3):260-266.

［5］Akiyama T，Moussa I，Reimers B，et al.Angiographic and clinical outcome following coronary stenting of small vessels:a comparison with coronary stenting of large vessels ［J］.J Am Coll Cardiol，1998，32(6):1610-1618.

［6］Morice MC，Colombo A，Meier B，et al.Sirolimus-vs paclitaxel-eluting stents in de novo coronary artery lesions:the REALITY trial:a randomized controlled trial［J］.Jama，2006，295(8):895-904.

［7］Colombo A，Chieffo A.Drug-eluting stent update 2007:part Ⅲ:Technique and unapproved/unsettled indications (left main，bifurcations，chronic total occlusions，small vessels and long lesions，saphenous vein grafts，acute myocardial infarctions，and multivessel disease)［J］.Circulation，2007，116(12):1424-1432.

［8］De Luca G，Suryapranata H，van't Hof AW，et al.Comparison between stenting and balloon angioplasty in patients undergoing primary angioplasty of small coronary vessels［J］.Am Heart J，2006，152(5):915-920.