连续750例无吻合口漏食管、贲门癌手术临床分析

王志强，刘广洛，马春生

(中国人民解放军第150中心医院，河南洛阳471031)

食管、贲门癌术后吻合口漏是一种常见且最严重的并发症，国内统计发生率在2%～5%［1］。2006年8月～2010年9月，我们共为750例患者施行食管、贲门癌手术，结果无一例发生吻合口漏。现报告如下。

临床资料:本组食管、贲门癌切除术患者750例，男485例，女265例;年龄27～75岁。其中食管癌575例，贲门癌166例，食管、贲门混合癌9例;并食管穿孔1例，食管异物1例，巨大食管平滑肌瘤1例。

治疗方法:①术前处理:完善术前检查，排除手术禁忌，禁烟1周，并加强咳嗽、呼吸功能锻炼以利于术后有效排痰;口服庆大霉素，予胃肠外静脉高营养或胃肠管鼻饲饮食改善营养状况;7例贫血者补充红细胞，4例低蛋白血症者补充人血白蛋白;术前1 d肌注广谱抗生素，并口服庆大霉素和甲硝唑片。②手术方法:常规开胸，游离食管和胃，注意避免损伤胃底部黏膜(吻合部位)、保护胃网膜右动脉，避免牵拉导致血管弓损伤或形成微血栓影响血液灌注;将吻合器抵钉座置入预缝合食管荷包内并结扎(避免食管黏膜破裂、脱垂)，使用一次性管状吻合器吻合切口，于吻合口下方2cm胃组织缝合三针悬吊于纵隔胸膜，吻合口完全包埋于纵隔或颈部内，确保吻合口无张力;缩胃成管形，将胸胃固定于胸腔或纵隔;术中常规放置胃管和空肠营养管，重建食管裂孔，避免梗阻或膈疝发生。③术后处理:术后第1天开始经空肠营养管滴注肠内营养液(瑞素等)，常规使用广谱抗生素预防感染;督促患者尽早下床，鼓励其进行有效咳嗽、排痰，保持胸水、胃液引流通畅。

结果:750例手术均顺利，其中颈部吻合85例、右侧胸膜顶吻合192例、主动脉弓上吻合296例、主动脉弓下吻合11例、膈肌上吻合 166例，均无吻合口漏发生。16例(2.2%)出现吻合口狭窄，经胃镜下球囊扩张症状缓解仍不满意，遂予食管支架植入治疗;4例(0.5%)出现乳糜胸，1例经保守治疗后治愈，3例二次剖胸、结扎胸导管后治愈;喉返神经损伤5例(0.7%)、反流性食管炎120例(16.0%)，均经规范饮食、调整生活习惯及口服质子泵抑制剂治疗后改善。

讨论:临床实践证实，食管、贲门癌术后吻合口漏―旦发生可延长患者病程、增加经济负担，甚至可导致恶病质、中毒性休克、多脏器衰竭、死亡。本资料显示，750例手术均无吻合口漏发生。可能与以下几方面有关:①术前准备充分，积极纠正合并疾患，排除手术禁忌证。②术中操作手法轻柔、细致，全部手术使用机械消化道吻合器［2］，注意保证吻合口切圈完整，吻合后用食指探查或直视下判断吻合口是否光滑、完整及有否出血等，必要时予吻合口内部黏膜缝扎修补;采取于吻合口前壁、后壁、侧壁三点式悬吊法缝合可有效减小吻合口张力;吻合口完全固定于纵隔胸膜或颈部内可减少其活动度，利于早期愈合。③管状胃［3］本身容积小，加之术后充分胃肠减压可进一步减少胃张力、促进吻合口愈合。④术后早期空肠内营养［4］比较符合机体生理代谢状态，能提供病情恢复所需热量，并能促进胃肠功能恢复。

［1］邵令方，张旒德.食管外科学［M］.石家庄:河北科学技术出版社，1987:610.

［2］Chunwei F，Qingzeng N，Jianiang L，et al.Cervical esophagogastric anastomosis with a new stapler in the surgery of esophageal carcinoma［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2005，28(2):291-295.

［3］郭石平，张弘广，马炎炎，等.消化道吻合器颈部食管胃吻合治疗食管癌346例临床报告［J］.中华肿瘤杂志，2007，29(2):151-153.

［4］Longhini A，Della NF，Grechi A，et al.Surgical approach in the management of oesophageal tumours:considerations eased on therapeutic results［J］.Chirltal，2009，61(4):449-460.