张祥生治疗外感热病经验举隅

张晓羽 北京中医药大学附属护国寺中医医院(北京 100035)

外感热病为内科常见病、多发病之一,具有起病急、变化快、转变迅速、病程短等特点,临床治疗有时比较棘手。滥用抗生素类药物所带来的不良反应、副作用和它自身的局限性,使得抗生素的使用受到一定限制,同时西药对病毒性感染尚无良策。因此,寻找更有效的方法对此类疾病进行防治,就成为摆在广大医务工作者面前的当务之急[1]。

张祥生老中医,中医副主任医师,精通中西医学,广积博学,临证经验丰富,精于治疗脾胃病及外感热病,屡起沉疴痼疾。虽年近 70高龄,仍孜孜不倦于中医临床。他根据吴鞠通提出的“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉”原则对外感热病进行辩证治疗,取得了很好的临床疗效。笔者有幸随师就诊,张老独到的见解和丰富的治疗经验,特别是对于外感热病的治疗,使我受益匪浅。谨介绍如下。

1 温热类温病 温热类温病病变在上焦肺卫时,一般较轻浅,宜用质轻性凉的方药清泄上焦邪热,轻宣上焦气机,使初犯之邪从卫分透解。方如桑菊饮、银翘散、桑杏汤、普济消毒饮等。这类方药轻扬上浮,专走上焦肺卫,有轻可去实之妙。因其不犯中下,故无药重则过病所,引邪深入之弊。

温热病邪传入中焦,要处理好扶正与祛邪的关系,做到邪去正安,使偏颇之阴阳趋于平衡。如果邪胜而阴伤,当以祛邪为急务,或用白虎汤大清阳明之炽热;或以诸承气(三承气汤、宣白承气汤)攻下阳明之热结。相反,阴伤则邪火更炽,必用益胃汤、增液汤等增液敌火。这类方药重在养胃阴,因胃为十二经之海,十二经皆禀受于胃,胃阴复则十二经之阴皆可恢复,阴津充沛,热势自退。总之,撤热以存阴,壮水以制火,二者不可偏废。临床上屡见大剂清热泻火而热势不退的病例,这就是在治疗上忽略了“如衡”这个原则,但若寓清热于育阴之中,邪却阴复,热势即可消退。临床可施其义,而不行其方。

温邪日久,深入下焦,耗竭肾精,必以复阴为主,即以咸寒柔润、滋腻浓浊之品填补下元,方药选加减复脉汤[2]。

1.1 温热类温病病变在上焦肺卫病案 病例:林某,53岁。于 2010年 3月 26日初诊。 2d前咽痛发热,就诊前夜体温达 38.5℃,已口服西药退热药、抗生素,药名不详。今来诊已不发烧,咽不痛,无咳嗽,仅留鼻塞症状,但是今日晨起鼻子出血,无鼻衄史,纳食正常、二便调。舌尖红苔薄白,脉浮而有力。诊为:风温初起。治以疏风清热,宣肺解毒。方用桑菊饮加味。处方:桑叶、菊花、橘红、桔梗、连翘、天花粉、黄芩、炒栀子各10g,白茅根、芦根各 15g,薄荷、生甘草、蝉衣各 6g。

按:药后 4剂而愈。该患者虽然鼻子出血,但不能以为病邪已由卫分直入营血,因为从舌象上看舌尖红苔薄白,并非绛红而干,表明邪在卫分。肺为清虚之脏,肺热伤窍,“鼻为肺之窍”,故鼻流血。一切外感病称为时病,也称辨气为病,二者是统一的。外感热病必须掌握季节性,一年十二个月,有六个气候上的变化,即风、火、暑、湿、燥、寒。该患者就诊于三月,为春天伤风,风温初起证。

春季风温,病在上焦,属手太阴,法宜辛凉解表,宜银翘散、桑菊饮二方出入化裁为主。故张老师以桑菊饮疏风清热,用白茅根、黄芩清肺热以止鼻血,栀子导热下行,使热邪有出路,另外加入蝉衣可引邪外出,见效更捷,加天花粉存阴,以体现清热与养阴并举[3]。

1.2 温热类温病病变在中焦病案 病例:邱某,女,42岁。于 2010年 5月 11日初诊。反复低烧 9日,伴恶寒,头痛,打喷嚏,流鼻涕。 腋下体温 37.2℃至38℃之间,每于夜晚发热重,且盗汗,入睡困难,纳呆。查体:咽部充血。既往史:2009年 2月 24日 EB病毒感染,反复住院三次。初起腹痛住院 3d,后又高烧入院。舌红,脉数。处方:竹叶、法半夏、桔梗、炒栀子各 10g,生石膏 30g,金银花、沙参、芦根、白茅根各 15g,麦冬、玄参、淡豆豉、天花粉各 12g,甘草 6。

按:张老师认为该病为热病后期,余热未尽,热淫于内,气津两伤证。治以清热生津,益气和胃;故以竹叶石膏汤、四妙勇安汤及三鲜汤加减。方中法半夏虽温,但配于清热生津药中则温燥之性去而降逆之用存,不仅无害,且能转输津液,活动脾运,使生津之药不壅逆。栀子清热,豆豉解表,一清一解,清解合法,发汗解肌,宣透表邪,清泄里热。而三鲜汤(竹叶、芦根、白茅根)是蒲辅周老先生所创,其方轻宣生津,退热除烦,作用类似白虎汤,应用于外感热病,肺胃津伤,郁热不能外达者,均获满意疗效[4]。

2 湿热类温病 湿热类温病,其病变与肺脾肾密切相关。因肺主太阴湿土之气,脾主湿土之质,湿者,水也,总为肾所主。故湿邪致病,“上焦与肺合,中焦与脾合,其流于下焦也,与少阴合。”上焦肺主气而属卫,湿热初袭,则卫受湿郁,气受湿阻,治以轻苦微辛之品宣肺化湿。脾胃属土,湿为土之气,湿土之气同类相从,所以湿热病多以中焦证。按照湿热的偏盛程度,或以化湿为主,或以清热为主,或化湿清热并举。总之是使中焦湿热分解,脾胃升降失常得以恢复[2]。

湿邪偏盛,脾胃受困,则宜温运化湿,常用加减正气散。 治则燥湿(法半夏、苍术)、理气(枳实、厚朴)、芳化(藿香、郁金)。脾弱湿盛,虽有热邪,也应先开泄湿邪,而后清热,不可投寒凉,以闭郁气机,致湿浊不化,病情迁延难愈。如果热邪偏盛或湿热俱盛,则以苦泄为主,或苦泄与开泄并进。方如半夏泻心汤去人参、干姜、甘草、大枣加枳实、生姜、杏仁、石膏。如果治疗下焦之湿,以温肾化湿为主,术附姜苓汤即是。

2.1 湿热温病肺胃不和型 病例:李某,女,42岁。于 2010年 5月 21日初诊。低热一个月,伴咽痛。近一个月反复低烧 37.5℃,时偏头痛,怕风严重.现在晨起咳嗽,痰不易咳出,咽痛,黄涕,咽干口苦,胸憋气短。上腹部胀,周身不适,二便调。舌胖而红、根部黄腻,脉沉。处方:桑叶、杏仁、浙贝、桔梗、法半夏、川芎各10g,生石膏 30g,冬瓜仁 12g,黄芩、全栝楼各 15g,黄连、甘草、薄荷、防风各 6g,细辛 3g。

按:7剂诸症消失。本证属外感肺胃不和。低烧月余,舌根部黄腻,为温热病湿热之邪碍胃,用生石膏。生石膏辛凉,清而不凝,有半夏和胃温脾,可防止伤中助饮。半夏温燥化饮除痰,得生石膏制其温燥之性,而发挥化饮除痰之能。

2.2 湿热温病暑湿型 病例:童某,男,50岁。于 2010年 8月 6日初诊。发烧、恶寒伴腹泻、呕吐 2天。该患者素体肥胖,两天前因淋雨感暑湿而发病,经用银翘散加减治疗未见好转。来诊时仍是 38.5℃,午后体温较高,微恶寒,不思饮食,口干不欲饮,恶心呕吐,呕吐胃内容物,后每日呕痰涎 3～ 4次,胸闷腹痛,痛则泻,大便溏而不爽,日 3～ 4次,伴头晕、头重如裹,周身酸痛,口苦口臭。舌淡红、苔黄白厚腻,脉数。处方:藿香、佩兰、法半夏、苍术、厚朴、枳壳、陈皮、杏仁、茯苓、荷叶、炒谷芽、炒稻芽各 10g,茵陈 12g,大腹皮12g,焦三仙 30g。 3剂后热渐退,仍 37.2℃,吐泻已止。口干口苦,纳差,疲倦。舌边红、苔薄黄,脉弦数,以小柴胡汤加麦芽、谷芽。

按:4剂调理而愈。此为暑温,暑热引动内湿。用辛凉解表之银翘散无效,而用加减正气散,既清暑热,又化湿浊,遂获良效。由此可见,凡遇感冒,不辨病邪性质,不分时令节气,概用银翘散类,是违背辩证施治的原则。

张老师把湿热类温病的治疗,制定了苦辛法,取苦能燥湿,辛能行气化湿之意。中医祛湿法自有特色,实践性很强。

[1] 吴康衡.积极发挥中西医结合治疗感染性热病的优势 [J].中国中西医结合志 ,2004,24(2):165-168.

[2] 彭胜权.温病学 [M].上海:上海科学技术出版社,1996:99.

[3] 方药中,邓铁涛,李克光 ,等.上海:实用中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社 ,1985:88.

[4] 梁永忠.蒲辅周温热病辨治经验探微 [J].甘肃中医,2008,21(4):14-15.