高危患者颈动脉支架手术并发症的预防及临床分析

(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京100038)

高危颈动脉支架患者年龄大、动脉硬化溃疡斑块明显、侧支代偿不全、各种合并症多，手术中更易发生并发症，对这部分患者行颈动脉内膜剥脱术更加困难。因此，我们回顾性分析我科2006年4月～2011年3月59例高危颈内动脉支架植入术患者临床资料，旨在总结高危患者颈内动脉支架术可能出现的并发症，通过术前缜密分析，做好充分准备，减少手术风险，减轻临床症状。

1 资料与方法

1.1 临床资料 59例高危颈内动脉支架植入术患者，男52例、女7例。入选标准满足以下一条或多条:①年龄≥75岁;②一侧颈内动脉闭塞，另一侧重度狭窄;③双侧颈内动脉重度狭窄;④颈动脉狭窄侧脑梗死面积较大;⑤脑梗死急性期或频繁短暂性脑缺血发作(TIA)发作期;⑥合并严重器官功能不全，糖尿病患者血糖控制不佳，尤其是心脏疾患，伴有重度房室传导阻滞或心律失常患者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规检查心电图、血常规、凝血像、血生化。影像学检查包括经颅多普勒(TCD)、颈部超声、头部 CT或 MRI、颈部 CTA或MRA及全脑血管DSA检查。DSA包括主动脉弓造影、双侧颈总动脉、双侧椎动脉造影。

1.2.2 手术过程 ①静脉镇痛镇静和局麻;②股动脉穿刺，置入8F动脉鞘。③将长90cm的8F Cordis ENVOY导引导管、长120cm的5F MPA导管和长260cm的超滑导丝进行组合。将导引导管置于颈总动脉。④在侧位路径图的引导下将保护伞装置通过狭窄段，并置于狭窄段上方至少距离2cm的直段，打开保护伞，造影证实保护伞和颈内动脉完全贴合。⑤用4～5 mm的球囊预扩狭窄段。⑥撤出球囊导管，在路径图指导下沿保护伞的导丝将直径和长度合适的自膨式支架输送系统准确跨狭窄段放置，然后植入支架。⑦造影复查支架成形术的结果和保护伞的前向血流情况，注意保护伞外无充盈缺损。⑧若支架成形术结果良好(残余狭窄率＜50%，管腔直径较术前增加20%)，保护伞外无充盈缺损，回收保护伞。⑨造影检查颅内情况。⑩撤出导引导管，拔除动脉鞘，使用血管缝合器缝合创口。

1.2.3 术后处理 术后继续抗凝抗血小板治疗，门诊随访，定期复查颈部血管彩超及TCD，对一部分患者行颈部血管CTA或DSA检查。

2 结果

2.1 基本情况 本组1例男性患者、3例女性患者分次行双侧颈内动脉支架植入术，颈内动脉支架部位均为颈内动脉起始部，均为症状性狭窄患者，平均狭窄率86.8%(NASCET法计算)，共植入支架65枚，手术成功率100%。7例没有使用保护伞，21例因极重度狭窄于先行预扩后进保护伞，2例安装临时起搏器，残余平均狭窄14.8%。年龄≥75岁高龄患者35例，年龄最大89岁;一侧颈内动脉闭塞，另一侧重度狭窄6例;双侧颈内动脉重度狭窄4例;狭窄侧脑梗死灶34例，脑梗死面积较大6例，频繁TIA发作7例;糖尿病患者18例，严重心脏疾患12例。

2.2 并发症发生情况 血压心率一过性下降23例，术中栓塞事件3例(死亡1例)，癫痫大发作1例，支架移位再次植入支架2例，动脉夹层2例，股动脉假性动脉瘤3例，同侧颈外动脉闭塞1例，随访远期再狭窄2例。

3 讨论

颈动脉支架成形术已经成为治疗颈动脉狭窄及闭塞性疾病的主要方法之一［1］，支架术中提高技术成功率和降低并发症是手术追求的目标［2，3］。文献报道，60%～80%的患者在球囊扩张或支架植入时出现血压和心率下降。我们的体会是，术中心率下降术后心率缓慢最为常见，因球囊扩张或支架植入刺激颈动脉窦压力感受器所致。本研究中，一过性血压心率下降23例，均发生在球囊扩张及支架植入时，有3例球囊扩张即刻心率为0，立即心外按压使心脏复跳。所有患者给予阿托品［4］，并嘱患者咳嗽，大多数患者心率升至60次/min以上，但仍有4例患者心率上升缓慢，立即给予异丙肾上腺素，心率立即提升，1例患者最快曾到160～170次/min，患者诉心慌胸闷，停用异丙肾上腺素，观察10min，心率逐渐恢复正常水平，术后心率仍慢者静滴654-2，最长3～5 d恢复至平常水平。术中血压下降者，不要急于升压，如无症状先观察，如到90/60 mmHg以下停用尼莫同，给予多巴胺升压，少量缓慢用药，防止血压过高引起高灌注综合症，一般2～3 d血压能恢复到平常水平，本组患者最长7 d血压恢复到平常水平。

栓子可以发生在任何时候，尤其是进行球囊扩张及支架植入时，对于操作也有严格的规定，选择合适大小保护伞以及保护伞放置的位置也很关键［5］。高危患者颈动脉支架术应常规使用保护伞技术，如保护伞穿过狭窄困难，可使用近端保护技术，本组病例有7例未使用保护伞，虽然没有发生栓塞事件，但是风险是存在的，因为在球囊扩张时100%都有斑块碎落，形成栓子，但并不是栓子均会造成症状性事件，也不是患者表现为缺血症状时都有明显的大血管堵塞，因为有些穿支及皮层支的栓塞造影时难以被发现。本研究术中栓塞事件3例，3例颈内动脉急性血栓均经微导管进入血栓处，行动脉溶栓开通闭塞处血管，临床症状恢复，2例痊愈出院，1例因严重肺部感染死亡。

本组病例只有1例发生癫痫发作，并且有谵妄，肢体瘫痪等，共发作2次，经抗痫及对症治疗，患者痊愈，未再发作癫痫，脑电图未见痫性放电。支架移位再次植入支架2例，均是因为颈内动脉起始部严重迂曲，支架到位后移动，致使支架位置不理想，补充再植入支架将斑块完全覆盖。动脉夹层2例，1例发生在导引导管输送过程中动作粗暴所致，观察后未与处理，夹层消失;1例发生在球囊扩张后，造成颈内动脉夹层，支架植入后，夹层被覆盖消失。股动脉假性动脉瘤3例，压迫闭塞1例，外科缝合1例，凝血酶局部注射使之闭塞1例。同侧颈外动脉闭塞1例，患者无面部疼痛不适，无症状，触诊同侧颞浅动脉搏动可，造影显示由同侧椎动脉通过枕动脉逆向充盈同侧颈外动脉。

颈动脉支架术后再狭窄的比例较冠脉和颅内动脉都低的多，再狭窄的原因仍不清楚，狭窄的位置大多位于支架远端以及支架重叠处。可能与没有完全覆盖斑块、长程狭窄、术后残余狭窄较重以及多个支架叠加植入相关［6］。本研究随访远期再狭窄2例，1例发生在支架术后1 a，因为第一次手术时，颈动脉斑块较硬，残余狭窄＞30%，没有后扩张，表现为TIA再次频繁发作，颈动脉彩超和颈部血管CTA发现后，造影证实再狭窄率为90%，球囊扩张再次植入支架，解决再狭窄，TIA未再发作;1例发生在支架术后4个月，也因为第一次手术时残余狭窄30%，表现为渐进性头晕，复查颈动脉彩超和颈部血管CTA发现，造影证实再狭窄率70%，球囊扩张再次植入支架，解决再狭窄，患者头晕好转。

［1］Coward LJ，McCabe DJ，Ederle J，et al.Long-term outcome after angioplasty and stenting for symptomatic vertebral artery stenosis compared with medical treatment in the Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study(CAVATAS):a randomized trial［J］.Stroke，2007，38(5):1526-1530.

［2］Yadav JS，Wholey MH，Kuntz RE，et al.Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients［J］.N Engl J Med，2004，351(15):1493-1501.

［3］Hofmann R，Niessner A，Kypta A，et al.Risk score for peri-interventional complications of carotid artery stenting ［J］.Stroke，2006，37(10):2557-2561

［4］李慎茂，凌锋，缪中荣，等.颈动脉狭窄血管内支架治疗并发症的临床分析［J］.中国脑血管病杂志，2005，2(2):56-61.

［5］Kastrup A，Groschel K，Krapf H.Early outcome of carotid angioplasty and stenting with and without cerebral protection devices:a systematic review of the literature［J］.Stroke，2003，34(3):813-819.

［6］缪中荣，黄胜平.缺血性脑血管病介入治疗技术与临床应用［M］.北京:人民卫生出版社，2011:102-122.