胃镜与腹腔镜联合治疗Dieulafoy病19例临床分析

赵 滢，岳原亦，王 强，冯 勇

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳110004)

Dieulafoy病(杜氏病)是指胃黏膜下恒径小动脉溃破出血，约占上消化道出血的1.5%［1］，占上消化道出血而行内镜检查发现的诸病因的0.2%～9.4%。该病发病前症状隐匿，急性起病，出血量大，诊断较为困难，病死率较高。我科2008年10月～2010年11月应用术中胃镜与腹腔镜联合治疗Dieulafoy病患者19例，治疗效果确切。总结成功救治的关键在于及早诊断、选择最佳治疗方案、术中确切定位。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例共38例，其中男26例、女12例，年龄19～77岁、平均46.3岁。所有患者表现为无前驱症状反复发作的大出血，并伴有不同程度休克;所有病例无消化性溃疡病史，无肝病史，无长期饮酒史，近期内未用过损伤胃黏膜的药物;所有病例以上消化道出血为诊断收入院，随机分为2组。实验组19例，男14例、女5例，年龄19～77岁、平均46.3岁。患者均有便血，其中暗红色血便10例、柏油样便9例，12例患者出现呕血，其中6例为暗红色血液兼有血块、6例为咖啡样液体。入院时均伴有不同程度休克，血红蛋白(50～90)g/L、平均60 g/L。对照组19例，男12例、女7例，年龄21～72岁、平均45.4岁。患者均有便血，其中暗红色血便9例、柏油样便10例，11例患者出现呕血，其中6例为暗红色血液兼有血块，5例为咖啡样液体。入院时均伴有不同程度休克，血红蛋白(52～88)g/L、平均59.9 g/L。

1.2 急诊胃镜检查 实验组急诊胃镜检查，病灶位于贲门口下6～8cm胃壁上有16例、胃窦部3例，检查时小动脉正在喷血9例、血管断端有凝血块覆盖7例、有白色血栓3例，冲走凝血块及血栓后可见血管断端正在出血。对照组病灶位于贲门口下6～8cm胃壁上有15例、胃体1例、胃窦部3例，检查时小动脉正在喷血10例、血管断端有凝血块覆盖6例、有白色血栓3例，冲走凝血块及血栓后亦可见血管断端正在出血。

1.3 治疗方法 实验组19例内镜检查后明确诊断，9例小动脉正在喷血患者直接转入我科急诊手术，10例为内科保守治疗失败转入我科，待休克基本纠正，血流动力学基本稳定后在胃镜引导下腹腔镜联合行胃楔形切除术。手术采用全麻，头高脚低大字位。于脐上穿刺作为观察孔;左侧腋前线肋缘下2cm为主操作孔;左锁中线平脐上方2cm为辅助操作孔;术中在胃镜引导下找到病灶，将胃镜光源对准病灶，提起病灶所在胃壁，置入腹腔镜内切割吻合器(Endo-GIA，强生，60 mm)，距病灶周围2cm钳夹胃壁，同时再次胃镜观察确认病灶已被钳夹，击发切割闭合器后，再次胃镜观察，确认病灶已切除，缝合处无出血且缝合确实。其中1例血管较粗大，加行胃左动脉结扎术(分离出胃左动脉后上2枚钛夹)。术前胃镜检查时，已停止出血且血管较隐匿的病例，可于附近上钛夹，以便于术中寻找方便，术后胃肠减压，抗炎，抑酸等对症治疗。对照组19例内镜检查后明确诊断，8例由内镜中心直接转入外科急诊手术，11例为内科保守治疗失败转入我科，休克好转后手术，手术方式采用传统上腹正中切口方式。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，检验方法采用t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组各项观察指标的变化见表1。所有患者随访1～25个月，病情无反复。

表1 2组各项观察指标的变化

3 讨论

Dieulafoy 病［2，3］病因未明，多数学者认为是由于胃黏膜下血管先天发育异常所致［4］。呕血来势凶猛，迅速导致休克。Dieulafoy病病灶绝大多数发生在食管胃连接下6cm以内的胃体小弯及其前后壁处［5］，一般为2～5 mm，伴有轻度炎症的黏膜缺损，胃腔内血液表现为全有或全无症［6］。饮酒、过饱、劳累常是诱因，或无任何诱因突然发病。止血及抑酸治疗效果差，病情易反复。近年来推崇内镜治疗，但内镜治疗有一定局限性［7］，内镜治疗的效果与恒径动脉的直径有相关性，较粗大的血管内镜止血有失败病例，治疗后若复发，极大增加了死亡风险。因此就确切的止血效果和良好的远期效果来看，手术是根治该病的有效方法［8］。

我们既往采取开腹手术方式，手术损伤大，术后恢复缓慢。本研究亦发现实验组在手术时间、手术出血量、排气时间、进食时间方面显著优于对照组。另外，研究发现对照组存在一定比例的切口感染发生率，均为2型糖尿病患者，说明在有危险因素存在情况下，开腹手术可能发生切口感染。另外，我们发现治疗中的难点在于术中寻找病灶，有时难以确认病灶，为了确切切除病灶而采用胃大部切除术的方法创伤太大。而腹腔镜手术的关键在于寻找病灶，我们的经验是术前胃镜时给予标记，我科常采用钛夹标记法。近年来，我们采用胃镜引导下腹腔镜胃楔形切除术具有多个优点:手术创伤小，切口美观，切口感染发生率低;术中胃镜准确定位;胃壁切除范围少，保留了胃的功能;胃壁切除后可以检查和确认病灶已切除，同时观察缝合处无出血及胃漏;术后恢复快。对于畸形血管粗大病例，我们还加用胃左动脉夹闭，确保了手术效果。

总之，Dieulafoy病虽然是一种少见的上消化道出血，但由于本病出血前一般无先兆症状，常以突发的无痛性，间歇性出血，有时是消化道大出血起病。如既往无消化性溃疡，肝病史，无过量饮酒史，未用过损伤胃黏膜的药物。若反复出血和(或)出血量大，并发不同程度的失血性休克，经大量输血，补液仍然不能维持血压者，应想到Dieulafoy病的可能。本病内镜下具有特征性表现，应及时进行内镜检查。确诊后应及早选择最佳治疗方式，对于内镜治疗失败病例，我们的经验是，在胃镜引导下，腹腔镜胃楔形切除术是较好的治疗方法，此法定位准确，治疗效果确切，术后恢复快，患者痛苦少，因此值得推荐。

［1］Baxter M，Aly EH.Dieulafoy’s lesion:current trends in diagnosis and management［J］.Ann R Coll Surg Engl，2010，92(7):548-554.

［2］Alshumrani G，Almuaikeel M.Angiographic findings and endovascular embolization in Dieulafoy disease:a case report and literature review ［J］.Diagn Interv Radiol，2006，12(3):151-154.

［3］Blecker D，Bansal M，Zimmerman RL，et al.Dieulafoy’s lesion of the small bowel causing massive gastrointestinal bleeding:two case reports and literature review ［J］.Am J Gastroenterol，2001，96(3):902-905.

［4］Rollhauser C，Fleischer DE.Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding［J］.Endoscopy，2002，34(2):111-118.

［5］Jain R，Chetty R.Dieulafoy disease of the colon［J］.Arch Pathol Lab Med，2009，133(11):1865-1867.

［6］Yanar H，Dolay K，Ertekin C，et al.An infrequent cause of upper gastrointestinal tract bleeding: “Dieulafoy’s lesion”［J］.Hepatogastroenterology，2007，54(76):1013-1017.

［7］Sai Prasad TR，Lim KH，Lim KH，et al.Bleeding jejunal Dieulafoy pseudopolyp:capsule endoscopic detection and laparoscopic-assisted resection［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17(4):509-512.

［8］Tseng CA，Chen LT，Tsai KB，et al.Acute hemorrhagic rectal ulcer syndrome:a new clinical entity?Report of 19 cases and review of the literature［J］.Dis Colon Rectum，2004，47(6):895-903;discussion 903-905.