急性重度有机磷中毒患者机械通气的护理

韩惠芳,屠 懿,张丽燕

(南京医科大学附属常州第二人民医院急诊科,江苏常州,213003)

急性重度有机磷农药中毒(AOPP)是临床常见急危重症之一,而急性呼吸衰竭是AOPP患者死亡的主要原因,文献报道其死亡率高达 47.62%[1]。应用机械通气治疗是救治急性呼吸衰竭的重要措施[2],因此,早期建立气管插管或行气管切开给予机械通气,对于提高抢救成功率和改善预后非常重要,而人工气道的护理也直接影响机械通气的质量。本科对37例AOPP并发急性呼吸衰竭患者进行了呼吸机治疗,积累了机械通气的护理经验,提高了此类患者的救治成功率,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本院急诊科抢救室、重症监护室2008年5月～2010年5月共收治急性重度有机磷中毒并发呼吸衰竭患者37例,其中男16例,女21例。年龄9～76岁,平均 37.8岁,均为口服中毒。其中甲胺磷中毒7例,敌敌畏19例,乐果4例,其他有机磷农药7例,服毒量40～300 mL,就诊时间为服毒后20 min～7 h,根据临床表现及实验室检查均确诊为急性重度有机磷农药中毒并符合呼吸衰竭的诊断标准[3]。

1.2 救治方法

患者按照常规进行洗胃、导泻、大量补液、利尿、使用特效解毒剂治疗,如解磷定、氯解磷定、阿托品、长效托宁、解磷注射液,给予抗生素控制感染,保护肝、肾、心功能,给予静脉营养支持,维持水、电解质及酸碱平衡,部分重症患者在条件许可情况下,应用血液灌流疗法。37例患者都是经口气管插管,21例患者3d后进行了气管切开;3例患者先插管再进行洗胃,其余都是先洗胃后进行气管插管。使用Servo-s型和VELA型鸟牌呼吸机进行机械通气,通气时间3～14 d,平均6.9 d。根据患者的实际情况采用同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)、呼气末正压(PEEP)等特殊通气模式。撤机方法采用SIMV+PSV模式。

1.3 救治结果

34例患者痊愈出院,2例死亡,1例好转转院。

2 病情观察

2.1 一般观察

观察患者胸廓起伏的幅度、呼吸深度、呼吸音强弱及两肺呼吸音是否对称,保证气体进入肺内,防止输气管道梗阻或漏气,根据病情需要,遵医嘱随时调节呼吸机参数。

2.2 密切观察

观察心电监护仪,监测患者的心率、血压、血氧饱和度,定时作血气分析。如患者安静,意识清醒,血压平稳,说明患者和呼吸机同步良好。若患者出现躁动不安、紫绀、血压升高、心率快,提示呼吸机应用不当,应及时处理。

2.3 掌握上机时机

对重度有机磷农药中毒患者抢救时应预先备好气管插管盘和呼吸机等急救物品,以免需要紧急气管插管时措手不及,影响抢救的效果和质量。AOPP患者一旦出现呼吸节律和频率变化,如呼吸明显不规则,浅慢或浅促时,应尽早行气管插管,本科的原则是早上机、早撤机及个体化,以防呼吸停止后继发心跳骤停,加重缺氧性脑损害,增加脑复苏的难度。如有呼吸频率>32次/min,呼吸节律改变、紫绀、无创脉搏血氧饱和度(SPO2)<90%,动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg等情况之一时,宜尽早先行气管插管、机械通气以改善氧合及通气状况,而不应等呼吸停止再行机械通气[4]。

2.4 其他

有机磷农药中毒患者要维持阿托品持续注入,使用微量泵控制阿托品的剂量、浓度、给药时间等,操作简便有效[5]。患者经口气管插管不能表述自觉症状,需要密切观察其面色、瞳孔、脉率来判断。如患者面色苍白、皮肤出汗、瞳孔缩小、脉搏缓慢等,要警惕阿托品用量不足,应立即作胆碱酯酶测定,及时调整阿托品用量,特别要注意患者的意识、瞳孔、心率、呼吸的变化,皮肤的干燥度,颜面是否潮红、出汗,听诊肺部,如有异常及时向医生汇报。

3 护 理

3.1 导管护理

经口气管插管的固定:急性有机磷中毒患者,有时需在带管状态下进行洗胃或患者因阿托品化而燥动不安,致使导管固定困难。气管导管和牙垫的妥善固定对护理安全管理至关重要。若导管固定不好,轻者可因导管的活动导致与气管黏膜的摩擦增加而损伤黏膜[6],重者可导致导管上下移动而滑出,给患者带来生命危险。因此,除常规用胶布交叉固定外,还要用扁棉带反8字双套结固定气管导管[7],双重固定会更加牢靠。固定时放置牙垫,防止患者双齿咬合时夹闭气管导管,神志不清、烦躁或耐受性差的患者,可适当约束,保证导管位置固定牢固。记录导管距门齿的距离并进行交班。

3.2 气道护理

气道充分湿化:气管插管(切开)后上呼吸道失去了正常的温化和湿化及防御功能,而阿托品的应用抑制了气管、支气管黏膜腺体的分泌,导致了呼吸道干燥而形成痰痂,因此,充分进行气道湿化是气道护理中的重要环节。但呼吸道的湿化必须以全身不失水为前提,如果机体液体入量不足,即使呼吸道进行湿化,失水的组织仍处于失水状态[8]。气道湿化的方法有两种:一种是呼吸机上配备的加温和湿化装置,另一种是人工气道湿化。本科所用的呼吸机为全自动化,本身带有加湿湿化器,湿化器的温度控制在32～36℃,湿化罐内只能加无菌蒸馏水,不能用生理盐水或加入药物,防止在罐内形成沉淀和结晶。湿化罐内水量要恰当,防止水蒸干。

保持呼吸道通畅:完成气道湿化的最终目的是促进痰液排出,掌握吸痰的有效指征是保持呼吸道通畅的关键。在患者排痰功能健全时,应用气道湿化、祛痰药物的基础上,根据病情每2h翻身、叩背1次,目的是促进痰液排出,保持呼吸道通畅,改善通气氧合功能,同时也可以改善皮肤血运,防止压疮发生。当排痰功能丧失时,可通过听痰鸣音和观察呼吸机气道压的升高,用人工吸引的方式来清除,因为当患者出现气道压升高或咳嗽时,痰液往往积蓄较多,所以要及时吸引,以免影响通气弥散功能。对于大量分泌物积聚不易排出者也可考虑通过纤维支气管镜来吸引。吸痰时应密切观察患者神志、面色、呼吸频率及节律,血氧饱和度,定时监测血气分析并做好记录,以便及时了解治疗效果。

3.3 气囊护理

气囊压力是决定气管粘膜是否损伤的主要因素,理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力,Roscoe A等[9]研究显示,施加气囊内压力小于30 mmHg能避免气管黏膜损伤,即低于正常毛细血管灌注压。目前认为气囊定时放气是不需要的,主要依据是气囊放气<1 h,其压迫过的粘膜毛细血管血流也难以恢复,但非常规性放气或调整气囊压力十分重要。放松气囊前后必须及时吸痰,应先行气管内吸引,再行口鼻腔吸引,放气后换吸痰管再吸气管内分泌物。气囊放气不超过5 min/次,放气时加大潮气量200 mL左右,以满足换气需要,并守候在床旁,严防脱管[10]。

3.4 预防感染

机械通气患者气道无正常生理防御屏障,加之患者抵抗力低下,极易形成呼吸道感染。因此预防下呼吸道感染非常重要。①严格无菌操作:吸痰以先气道后口腔为原则,戴无菌手套,持吸痰管的手相对固定,有条件可采用密闭式吸痰管。护理操作应采用一次性医疗用品,每次吸痰后应立即更换,湿化液每日配置更换。认真执行“8步洗手法”。②呼吸机护理:呼吸机管道应消毒2次/周,在治疗过程中,应及时清理呼吸机管路及滤水杯内的积水,预防管路中冷凝水的细菌繁殖,防止冷凝水返流至下呼吸道引起呼吸机相关性肺炎。③口腔护理:口腔护理2～4次/d,观察口腔粘膜变化,并定期作细菌培养,根据培养的结果,选择合适的口腔护理液。④保持病室内空气流通:室内层流换气或循环风消毒,室温保持在22～25℃,湿度保持在50%～70%,限制探视,防止医源性肺部感染。

3.5 心理护理

所有机械通气患者无论其意识清醒与否,均应受到尊重。护理人员应主动亲近患者,与其交谈,了解患者的中毒原因。针对不同中毒原因采用不同的交流方式,采用支持、鼓励的手段,使患者树立正确的人生观,关心患者生理、心理需求,指导患者学会用非语言方式如手势、书写等来表达其需求。让患者了解医务人员一直在监护其病情,随时准备提供所需帮助,使患者感到有安全感。适当安排家属探访,以满足双方对安全、爱、归属等层面的需求,缓解患者的焦虑、恐惧等心理反应,积极地配合治疗,早日康复。同时应具备一定的医学理论基础及良好的沟通技巧,才能构建良好护患关系。

此外,应同时加强基础护理和生活护理,包括翻身拍背,按摩受压部位,保持皮肤清洁干燥,既避免有机磷农药通过皮肤重吸收,又预防压疮。需要注意的是因为灌肠、导泻等操作,要加强肛周的护理。

[1] 高权杰.机械通气在治疗重度有机磷中毒呼吸衰竭的作用[J].中国急救医学,2004,24(1):321.

[2] 陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:928.

[3] 朱元钰,陈文彬.呼吸病学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2003:1424.

[4] 毛丽英,蒋静涵.急性有机磷农药中毒并发呼吸衰竭患者机械通气的护理[J].临床护理杂志,2004,3(2):12.

[5] 张小平.微量泵推注阿托品用于急性有机磷农药中毒的效果观察[J].中国实用杂志,2004,20:17.

[6] 朱明华.急性有机磷中毒呼吸衰竭救治体会[J].中华医学实践杂志,2003,1(2):36.

[7] 莫明红,韦群梅.扁棉带反8字固定法在经口气管插管患者中的应用[J].全科护理,2008,8:2069.

[8] 董声焕.实用呼吸机治疗学[M].北京:人民出版社,1992:153.

[9] Roscoe A,Kanellakos G W,M cRae K,et al.Department of Anesthesia and Pain Management,Toronto General Hospital,Toronto,Ontario[J].Anesth.Analg,2007,104(3):655.