内镜下甲状腺切除术的手术护理

唐小珍,李毓敏,钟建华

(苏州大学附属第一医院麻醉手术科,江苏苏州,215001)

传统的甲状腺手术后会在颈部留下6～10 cm长的疤痕,许多女性患者因此犹豫不决,有的甚至因此延误治疗[1]。1997年,Huscher[2]率先完成并报道了腔镜甲状腺手术,目前内镜甲状腺切除术的主要方法中,经胸乳入路手术方法可以同时处理双侧甲状腺病灶,操作容易、简单,成为内镜甲状腺手术最多被采用的方法[3]。内镜甲状腺手术作为内镜手术它并不是一种真正意义上的微创手术方法,而是美容手术。随着超声刀的问世及人们对美观的追求,内镜甲状腺手术在国内外得以较广泛地开展。本院于2007年12月～2009年2月在内镜辅助下行经前胸乳入路超声刀甲状腺切除术30例,效果满意,现将手术中护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

30例患者中,男 1例,女 29例,年龄20～57岁,平均(34.5±10.9)岁。术前以发现颈部包块就诊27例(男1例,女26例),其中双侧 2例,单侧24例,甲状腺功能亢进2例,甲状旁腺功能亢进1例,所有病例术前常规行甲状腺功能检查、甲状腺B超及甲状腺核素扫描。病例入选标准:甲状腺结节<5 cm,甲亢在Ⅱ度肿大以内,无出血倾向等腔镜手术禁忌。30例患者均为首次手术。

1.2 手术方法

患者仰卧位,采用气管内插管全身麻醉。取胸部两乳头正中作1.0 cm的横切口,钝性分离至深筋膜层,用钝性剥离器向颈部扇形分离皮下层,然后通过快速流量注气机注入CO2气体,建立空间。在两乳头上2.0 cm处各作1.0 cm、0.5 cm的切口,置入穿刺器(Trocar)和操作器械。在胸大肌筋膜浅面、深筋膜下用超声刀分离组织,直至颈部,越过胸骨切迹和胸锁关节,在颈阔肌深面分离皮瓣,上至甲状软骨下,左右至胸锁乳突肌内。沿颈白线切开甲状前肌,直至甲状腺表面,锐性分离甲状腺,显露包块,分离甲状腺下极,注意保护内侧气管旁之喉返神经,在下极外侧分离切断甲状腺下动脉分支,游离甲状腺外侧,以超声刀切断甲状腺中静脉,切断甲状腺峡部及甲状腺悬韧带后,沿包膜内将病侧甲状腺次全切除,保留背侧的少量腺体组织和后包膜,,标本置入自制标本袋中自1 cm腔镜孔中小心取出,常规行快速病理检查。单个甲状腺小腺瘤,行甲状腺腺瘤切除术,甲状腺双侧次全切除时,先将一侧甲状腺切除后取出,再切除对侧甲状腺。冲洗术野,吸尽,缝合甲状前肌,放置硅胶引流管引流。

1.3 结果

所有手术均顺利完成,无中转。手术时间40～170 min,平均(95.4±32.4)min。术中出血量2～100 mL,平均(15.1±15.3)mL。术后引流时间2～14 d,平均(5.4±2.7)d。术后住院日2～9 d,平均(4.1±1.8)d。1例患者术后出现头颈部静脉回流不畅表现,如眼睑水肿、流泪等,未经特殊处理,术后第1天自行好转。1例患者术后出现单侧喉返神经损伤,经保守治疗3个月治愈。

2 手术护理配合

2.1 巡回护士的护理配合

物品准备:数字成像系统,冷光源,二氧化碳快速流量注气机,超声刀,自动冲洗吸引泵,高频电刀仪。

体位的摆放:患者入室后,完成核对工作,互相沟通以安慰患者。建立静脉通路,协助麻醉气管内插管后,将患者下移,使其臀部与手术床背板下缘平行,肩背部用硅胶软垫垫高10 cm左右,使头后仰,突出颈部病变部位;两腿分别固定于左右腿板,然后分别外展使内角呈45°左右,留出空位便于手术医生舒适站位,手术床整体头高足低位20°,以利于手术医生操作;两上肢平放于身体两侧并加以固定。注意摆放体位时保护气管导管不被脱落,可选用弹簧气管导管,以防导管受压扭曲,保持呼吸道通畅。受压部位的骨隆突处(颈后,后足跟)可选用大小合适的硅胶软垫保护以防压疮和皮肤受损。

正确连接各导线、管道及仪器调试:将数字成像系统、冷光源、CO2快速流量注气机、超声刀、自动冲洗吸引泵、高频电刀仪等连接电源线,应使用专用的插座,以防短路损坏仪器。电源导线切勿暴力拉扯,否则会导致电线接口的断裂。正确连接视频连接线、纤维导光束,开启冷光源,完成白平衡调试,使画面色彩更接近自然,提高对组织的分辨率。连接CO2注气管道,注气管在与穿刺器连接前必须用CO2气体冲一下管道,以去除注气管内杂质,以防异物进入空腔,并干燥管腔,以免影响气体出入。调节CO2快速流量注气机压力,由于颈静脉的生理压力是10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),因此当CO2灌注压大于10 mmHg,则可能会影响颈静脉回流,导致颅内压增高[4],同时由于压力过高,手术时间过长,可能造成严重皮下气肿和高碳酸血症[5],所以通常将压力设定为8 mmHg;连接超声刀并测试成功以备用。

密切观察手术过程:由于内镜甲状腺手术是在人造的有限空间内进行的,加上颈部解剖的特殊性和复杂性,随时有可能中转为开放手术,巡回护士必须密切观察手术进展情况,具备极佳的应变能力,在术野显露困难、严重大出血需中转开放时必须及时供给开放手术的器械,以利于手术顺利进行。本组中转开放手术2例,其中1例甲亢术中出血难以控制,1例术中快速病理报告为甲状腺癌,巡回护士均因做好了充分准备,供应及时,使手术顺利完成。

2.2 器械护士的护理配合

选择合适的手术器械,熟练配合手术:内镜甲状腺手术需要在胸前及颈前部分离出一个潜在的空间,皮下操作空间的建立对保证手术成功非常重要。颈中线打开后,仔细分离颈前肌肉与甲状腺之间的间隙,以免损伤甲状腺表面的血管,达到无血环境,充分暴露手术野,要求手术医生具备相当丰富的镜下操作技术和经验,器械护士必须熟知手术步骤,选择合适的镜下操作器械,如钝性剥离器,锐性分离钳,超声刀等特殊器械,娴熟地配合手术。由于手术医生直视监视器,而镜下操作器械又比较长,器械护士应将器械顶端合拢协助医生直接插入操作穿刺器中,医生接过器械柄端即可操作。

超声刀的使用:超声刀是完成此类手术的必备手术工具,因其具有器械的多功能性,切割精度高,能控制凝血、烟雾、焦痂产生少、保持手术视野清晰的优点,使用得当可以满意地离断甲状腺所有血管。作者的经验是:离断血管时应使用超声刀慢速切割挡,在喉返神经、甲状旁腺和气管附近使用超声刀时应留有安全距离,超声刀和喉返神经甲状旁腺的安全距离为5 mm以上[6],且应使用快速切割挡,以免因长时间凝固带来传导损伤。超声刀又是较为昂贵的精细器械,器械护士必须熟练掌握它的性能和使用方法,为避免伤及使用者或患者,在进行系统检查时,刀具一定要避开器械,手术布单,患者或其他物件。使用间隙器械护士应及时清理刀头上的焦痂,以防焦痂影响切割作用。

内镜器械的清洗、消毒、维护和保养:熟练掌握仪器的结构与性能,严格按照规范操作进行,由于内镜手术器械均属于精细贵重物品类,故术后对器械的清洗要特别认真仔细,操作动作要轻柔,对各类管腔的器械清洗时必须完全拆卸,在流水下反复清洗,用带刷子探条蘸清洗液刷洗,清洗干净后放入1∶200的多酶溶液内,浸泡5～10 min后再彻底冲洗,去离子水冲洗管腔,用压缩空气予以干燥。放入专用的手术器械盒内备用,或分别进行高压灭菌,或用环氧乙烷灭菌保存。窥镜的镜面用肥皂水棉球擦拭,轻取轻放,镜身不可受压,消毒方法尽量使用同一种方法,以避免冷热消毒方法交替使用而使窥镜受热不均,热胀冷缩导致水蒸汽泄漏镜内而致窥镜模糊不清。如发现问题应及时登记,送专业部门修理,以保证手术的正常使用。

[1] 章虹霞,徐应梅.超声刀在腹腔镜手术中的应用[J].护理学杂志,2001,16(7):417.

[2] Huscher C S,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic tight thy roid 1obectomy[J].J Surg Endosc,1997,11:877.

[3] 王存川,苏 超.内镜甲状腺切除术的现状及前景[J].临床外科杂志,2005,13(10):605.

[4] 周丁华,黎介寿,李 宁,等.内镜甲状腺手术的临床应用[J].中国内镜杂志,2003,9(6):42.

[5] 王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州:暨南大学出版社,2002:297.

[6] Meada S,Shimizu K,Minami S,et al.Video-assisted neck surgery for thy roid and parathy roid diseases[J].Biomed Pharmacother,2002,56(supp1):92.