快速康复外科理念在腹腔镜胆囊切除护理中的应用

(江苏省昆山市中医院外一科,江苏昆山,215300)

1 临床资料

2009年4月～10月本科共收治单纯性胆囊结石患者547例,剔除其中有心脏病、高血压等基础疾病史的患者,选择其中的230例患者,其中男120例,女110例,平均年龄45岁,均采用全麻下腹腔镜胆囊切除术,术后第2～3天出院,切口愈合情况良好。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:术前告知患者手术采取的方案及围手术期医护措施,能够减轻患者的焦虑和恐惧心理,使患者更好地配合治疗。已证实这些措施有利于患者缓解疼痛,利于术后恢复[2]。除此之外,向患者多介绍已康复患者情况,以增强其术后康复信心。这些都需要通过医生、护士与患者及家属的交流来完成。

胃肠道准备:传统外科手术前都常规行胃肠道准备,使肠腔空虚,最大限度地降低肠道内的细菌数量和毒力,利于术后伤口愈合和减少术后感染的机会。但FTS却认为无需进行严格的肠道准备,只要肠内容物不影响手术操作即可。根据资料显示,肠道准备极易导致脱水及电解质紊乱,增加围手术期营养支持的负担。Slim的研究表明:肠道准备易致菌群异位,术后腹腔感染率增加[3]。目前本院行术前肠道准备的方法为:术前1 d晚餐进半流质饮食,如稀饭、烂面条等,并口服本院自制中药通腑理肠饮,其主要成分为大黄、黄芩、山楂、厚朴、桃仁、芒硝等10余种中药,常规择期手术患者均于手术前晚18:30开始服用通腑理肠饮2剂,同时饮水500 m L,水中放普通白砂糖50 g(糖尿病患者不加糖),后如无肠功能增强反应加服1剂,22:00后不进任何饮食(包括水),术晨5:00再服用1剂,之后禁食直到手术。FTS认为在术前不置胃管可降低术后发热、肺炎及肺不张的发生率,术后首次排气和停止输液的时间可提前,术后体重下降明显减少。

优化麻醉方法:腹腔镜胆囊切除术(LC)由于手术时间短,术中合理控制血压,减少术野出血,保持血流动力学稳定,术毕苏醒快速、安全,所以“快通道”麻醉显得尤为重要。根据研究,七氟醚-芬太尼麻醉,能维持血流动力学稳定,患者苏醒快速且更安全,可防止手术突然结束引起患者苏醒延迟,适合LC等快速手术[4-5]。此外,麻醉期间低体温的控制,对患者恢复也有重大影响意义。低体温造成术后寒战,易发生低氧血症,控制心肌收缩力,增加外周阻力,使心肌耗氧增加,易发生心率失常,同时低体温抑制血小板功能,增加术后出血可能。为防止这些发生,应从加强术中监测、环境保温、液体加温等方面进行[6]。所以优化麻醉方法对减少围手术期相关并发症有积极的临床意义。

2.2 术后护理

术后充分止痛:LC术后的疼痛多为轻到中度,一般患者可以忍受,但疼痛是不愉快的感觉,可延迟患者术后恢复和出院,并给患者术后活动带来影响。良好的镇痛可以减轻患者焦虑,保证早期活动和进食,减少多种并发症的发生。LC术后48h内主要以切口疼痛为主[7]。FTS主张采用持续硬麻加上非阿片类止痛药联合应用的镇痛方式,也可采用静脉持续泵入长效局麻药,一般持续到术后48 h,能够获得良好的止痛效果,还能降低手术创伤引起的应激反应,减少术后肠麻痹的发生,利于早期进食及康复。

早期进食:对于以往胆囊手术,恢复进食的标准是肛门恢复排气,在此之前进食可引起腹胀、恶心等不适。而FTS理念中,术后即早恢复正常饮食是个重要环节。研究发现,禁食状态下胃和小肠蠕动频率明显下降,而在正常进食状态下,肠蠕动明显加快,有力且频繁,术后早期进食能促进胃肠功能的恢复[1]。目前,本院一般LC术后6h即开始嘱患者进食流质,同时加服本院自制中药通腑理肠饮1剂,第2天进食半流质,输液量也明显减少,术后未发生腹胀、恶心和呕吐等现象。

早期下床活动:术后长期卧床可发生肌肉萎缩,静脉血流淤滞和血栓形成,同时也影响肺功能的恢复,很多老年患者可发生压疮,所以应积极鼓励患者早期下床活动。目前本院LC术后4～6 h即可下床小便,多进行床上翻身活动,第2日即可在走廊内走动,这样可加速患者康复,降低相关并发症的发生。

控制输液量:传统手术后常规使用抗生素4～5 d,并且由于禁食、强调维持水、电解质平衡,常导致过量输液,引起肠道水肿,加重术后肠麻痹,影响肠蠕动[8]。Holett等认为,限制性补液可改善患者肺功能,预防低氧血症,能使血管活性激素的浓度得到明显缩减,利于患者快速康复,并缩短住院天数[9]。

[1] 江志伟,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007,27:132.

[2] 李元新,李幼生.胃肠外科围手术期处理中的FTS理念[J].实用临床医药杂志,2007,11(9):29.

[3] Slim K,V ican E,Panis Y,et al.Meta-analysis of randomized clinical trialsof colorectalsurgery with orw ithoutmechanicalbowelpreparation[J].Br Jsurg,2004,91(9):1125.

[4] Bisgard T,K larskov B,Kehlet H,et al.preoperative dexam ethasone in provessu rgicaloutcome after laparoscopic cholecystec to my.a randomized doubleblind placebo-controlled trial[J].Ann Surg,2003,238:651.

[5] 曾洪友,曾 思.瑞芬太尼-丙泊酚靶控制输注麻醉与瑞芬太尼-七氟醚麻醉用于LC术的比较[J].国际麻醉学与复苏杂志,2010,31(1):16.

[6] 汤寿军.围手术期全麻患者低体温的相关因素及护理干预[J].当代护士,2008,9:20.

[7] Lee Io,K im S K,Kong M H,et al.pain after laparoscopic cholecystectory:The effect and tim ing of incisional and intraperitionealbupivacaine[J].Can JAnaesth,2001,48:545.

[8] 李 民,李幼生,李 宁.加速康复外科与围手术期液体治疗[J].实用临床医药杂志,2007,11(9):46.

[9] Holtek,FossN B,Andersen J,etal.liberal or restrictive fluid adm inistration in fast-track colonic su rgery:A random ized,doubleblind study[J].BR JAnaesth,2007,99:500.