血液透析患者发生头孢菌素脑病的观察和护理

冯淑琴,刘志辉

(1.江苏省中西医结合医院,江苏南京,210028;2.江苏省中医院,江苏南京,210029)

头孢菌素属β-内酰胺类的半合成广谱抗生素,因具有抗菌作用强、耐β-内酰胺酶、低毒高效、过敏反应少等优点而被广泛用于临床。但由于血液透析患者肾脏对药物的清除、排泄能力降低,导致药物蓄积,易引起不良反应与后果。自2008年来,本院尿毒症维持性血液透析患者因各种感染在应用头孢类抗生素治疗的过程中出现脑病表现共8例,现将报告体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例中男5例,女3例,年龄48～83岁,平均63岁;用药时间3～10 d,用头孢曲松钠3例,剂量分别为4.0 g/d和2.0 g/d;头孢派酮舒巴坦3例,剂量分别为2.0 g/次和2次/d;信力威2例,剂量为2.0 g/d;肺部感染6例,丹毒感染1例,透析插管感染1例;并常规血透,2～3次/周,4～5 h/次。8例患者均为血液透析患者,临床可排除其他脑病可能;在应用头孢菌素的过程中出现兴奋多语、语无伦次、烦躁不安、定向定位及记忆力障碍,甚至发生抽搐、二便失禁等不同的脑病症状,如果不停药,只是对症处理,症状缓解不明显;而停药及对症处理后,症状逐渐消失。

1.2 结果

8例患者,除开始2例由于缺乏经验未及时停药和加强透析致上述中枢神经症状迁延至10 d左右外,其余6例由于诊断及时、立即停药和加强透析或联合血液灌流,患者脑病症状皆于3～5 d内完全消失。

2 护 理

2.1 病情观察

局部症状观察:患者在使用头孢菌素类药物前,要注意观察患者的局部炎症状况及精神症状,以便于在用药后病情发生变化时作对比。一旦出现脑病症状,应高度警惕抗生素脑病的可能,及时汇报医生调整用药。

全身症状观察:患者一旦发生脑病症状,病情较重者,给予心电监护,认真观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征和神志、意识、瞳孔的变化,为医生诊断和治疗提供依据。

疗效观察:用药后,要认真观察病情的转归,以便更好地控制用药的时间和剂量,从而降低头孢类抗生素脑病的发生率。

2.2 用药护理

认真阅读药物说明书,了解药物的相关知识:作为护理人员,首先要认真阅读药物说明书,对所用药物的代谢方式和排泄途径、使用方法、不良反应及注意事项等有较全面的认识。注意药物的配伍禁忌,一般头孢菌素类药物都是单独使用,且为现配现用,以免存放时间过长而引起效价降低和发生不良反应。

了解和掌握患者的病情:及时了解和掌握患者的病情及肝肾功能状况、药物的肾毒性大小及透析对该种药物的清除能力,以利于合理安排用药剂量和时间。如肾功能差、药物的肾毒性大,易造成药物在体内蓄积,对机体损伤加大;而药物分子量小于500的可以通过透析膜,如在透析前或透析中运用,就会影响疗效。

准确执行医嘱:如发生头孢类抗生素脑病,应配合医生,对症治疗。抽搐、惊厥可据医嘱予地西泮静脉注射,颅内压增高可使用高渗脱水药物。还可加强透析治疗,及时充分的血液透析可加快抗生素在体内的排泄速度。某些分子量较大不能通过透析清除的抗生素可以尝试使用血液灌流治疗。要注意观察和防范,在用药过程中,如无特殊情况,而发现患者有不同程度的精神症状出现,应立即报告医生,以便早期诊断、及时停药。

加强安全防护工作:患者出现烦躁、意识不清、抽搐等精神症状应有专人守护,约束肢体,上床栏,关闭门窗,有假牙的取下假牙,必要时使用牙垫或口咽通气管,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,饮食可以鼻饲,以防出现意外。透析过程中,要认真观察病情,以防患者血透穿刺针头脱落引起大出血等情况发生。

3 讨 论

有关慢性肾功能衰竭患者使用头孢菌素发生脑病的情况已有许多报道[1-4],所以此类患者在使用头孢菌素时应慎重。其理由是:①头孢菌素类药物在机体内大部分呈原形从肾脏排泄,慢性肾功能衰竭患者药物排泄速率减慢,血浆半衰期延长。另外,该类抗生素与血浆蛋白结合、分布及代谢转化过程的改变也对其代谢产生影响,造成药物在中枢神经系统内积累。肾功能衰竭患者如仍按常规量使用,会出现中毒症状[5]。②维持性血液透析患者应用头孢菌素出现脑病与尿毒症脑病较难鉴别,应引起重视。刚开始患者出现脑病症状时,可能会被误认为是患者病情变化,或透析不彻底,毒素蓄积所造成,但经对症处理(包括血液透析或血液灌流)后,症状改善均不明显。究其原因是药物所致,故应及时停药,加强透析治疗,必要时,联合血液透析滤过、血液灌流。③严格掌握头孢菌素适应证,合理用药。因肾功能衰竭患者由于肾脏的排泄功能降低致使药物半衰期延长,易造成药物蓄积[6]。要根据药物代谢和排泄途径、肾功能具体情况(主要根据内生肌酐清除率)、患者的个体差异及透析对清除药物的能力,来调节药物剂量[7]。④头孢菌素脑病为可逆性,若处理不当,也有致死情况的发生[3],但这是完全可以预防与治疗的。在临床工作中应提高对这种不良反应的认识,做到早期诊断、及时对症治疗与护理。

[1] 身文清,梁波,钱捷,等.尿毒症患者头孢菌素脑病21例分析[J].临床医学杂志,2010,30(1):14.

[2] 许志忠,陈永忠,朱再志,等.维持性血液透析患者头孢菌素脑病13例临床分析[J].四川医学杂志,2008,29(11):1538.

[3] 潘明明,刘剑华,张弘,等.头孢菌素致肾衰竭患者脑病的临床分析[J].中国血液净化杂志,2009,8(11):612.

[4] 金 鑫,翟新法.头孢他啶致尿毒症透析患者中枢神经系统不良反应11例分析[J].新建医学杂志,2010,40(2):36.

[5] 彭爱民,杨林,夏敬彪.慢性肾功能衰竭合并抗生素脑病29例分析[J].疑难病杂志,2008,7(9):534.

[6] 张 鹤.三代头孢菌素引起尿毒症患者药物性脑病15例[J].实用临床医药学杂志,2010,4(1):65.

[7] 缪静龙,刘其锋.慢性肾功能衰竭患者并发抗生素脑病临床分析[J].现代中西医杂志,2010,19(16):1996.