急性心肌梗死静脉溶栓的护理体会

(江苏省泰州市中医院,江苏泰州,225300)

急性心肌梗死(AM I)是当今危及人类健康的主要疾病之一,是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断,以致相应心肌发生持久而严重的心肌缺血,引起部分心肌缺血坏死。在该病起病3～6 h内,使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小,预后改善,是一种积极的治疗方法。再灌注治疗方法有溶解血栓疗法及经皮穿刺腔内冠状动脉成形术。近年来,尽管介入治疗技术取得了快速进步,但由于溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等特点,仍然是再灌注治疗的重要方法。溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间。心肌梗死发生后,血管开通时间越早,能挽救的心肌越多。溶栓治疗越早越好,院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30 min内进行[1]。在溶栓治疗中正确及有效的护理是溶栓治疗成功的重要环节[2]。现将本院早期溶栓的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本院2006年1月～2010年1月共收治急性心肌梗死患者63例,其中应用尿激酶溶栓治疗35例,男 21例,女14例,年龄51～ 70岁,平均63岁。梗死部位包括前壁、下壁、高侧壁、复合壁。溶栓治疗的适应证及禁忌证按照文献[3]进行。

1.2 用药方法

溶栓方法:根据医嘱采用尿激酶100～150万U加生理盐水100 m L静脉滴注,30 min内滴完。

溶栓的辅助治疗:静脉溶栓前30min立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg,溶栓开始后12 h,皮下注射7 500 IU肝素钙,之后每12 h皮下注射7 500 IU持续3～5 d;阿司匹林300 mg/d,3 d后改为 100 mg/d,长期服用。

1.3 冠状动脉再通标准

根据冠状动脉造影直接判断,或根据:①心电图抬高的ST段于2 h内回降>50%;②胸痛2 h内基本消失;③2 h内出现再灌注性心律失常;④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰值提前出现(14 h内),间接判断血栓溶解[4]。

1.4 结果

尿激酶溶栓治疗35例,冠状动脉再通27例,再通率77%。

2 护 理

2.1 溶栓前护理

一般护理:所有患者一律收住冠心病监护病房(CCU),特级护理。患者绝对卧床休息,平卧位,进食、洗漱、大小便等均要给予协助,尽量减少活动。给予持续吸氧,鼻塞、鼻导管(4～6 L/min)或面罩给氧(6～8 L/min)。及时吸氧有利于预防心律失常,改善心肌缺血缺氧,减轻疼痛,早期吸氧有助于缩小心肌坏死范围。心电监护,监测心率、心律、呼吸频率及血压的变化。一般在患者入院10min内立即记录18导联心电图,以便与用药后的心电图对比。急诊行血液检查,包括血常规、血型、凝血四项、肌钙蛋白、心肌酶、血糖、电解质、血脂分析等。备齐各种抢救设备如除颤器、吸痰器、心脏起搏器、呼吸机、气管插管、急救药品等,以便患者发生意外时能随时进行抢救。

解除疼痛:AM I剧烈胸痛时使患者增加心肌耗氧量,易诱发快速性心律失常,应迅速给予有效镇痛剂。遵医嘱予哌替定(度冷丁)50～100 mg肌肉注射或吗啡5～10 mg皮下注射,必要时1～2 h后再注射1次,以后每4～6 h可重复应用,既可镇痛又可镇静,需注意有无呼吸抑制。

建立静脉通道:溶栓治疗时,一般在患者同一上肢建立双静脉通道,其中一条选择较大的血管,以确保溶栓药物按时输入,另一条静脉通道,可根据患者血管情况选择,方便多渠道的补液及加用抢救药物,使患者在病情变化时,能够得到及时的药物治疗,为治疗赢得时间,提高抢救成功率,另一上肢用于测量血压。

心理护理:急性心肌梗死患者,病情急,心理较复杂,往往恐惧、脆弱、紧张、焦虑、抑郁[5],需要比常人更多的人文关怀。首先护士的工作要做到有条不紊,忙而不乱。以娴熟的护理技术打消患者的不安情绪,其次要在患者接受的情况下,以和善的态度和妥善的语言有针对性地对其解释,使之病情稳定,并向患者及家属介绍治疗目的、方法及注意事项,以取得患者及家属的配合。

为患者营造安静、优雅的环境:病房墙壁及窗帘采用暖色,为患者营造柔和放松的视觉环境。保证病房空气新鲜,保持恒定适宜的温湿度,光线柔和,室内环境清洁、舒适、安静,与昼夜节律相一致。医护人员要做到四轻:走路轻、讲话轻、操作轻、关门窗轻。根据患者的病情调整监护仪参数的上下限数值,将报警音量尽量调低。满足患者对空间的需要,放置仪器尽量避免靠近患者的头部,抢救患者时动作要轻,避免不必要的惊慌,工作人员的交谈声音尽量轻柔,避免光和噪声对患者的刺激。整理好仪器上的导线和管道,尽量使患者活动方便。CCU病房每张床之间都应设置独立的布帘,以尊重患者的隐私权。向家属介绍病情,限制亲友探视,防止患者情绪激动。

2.2 用药过程的监测及护理

正确执行医嘱:在使用溶栓药物时,应严格按医嘱,在规定时间内滴完。

严密监测生命体征:溶栓开始后,每15 min测血压1次并记录,1 h稳定后改为1次/h,3 h后改为1次/2 h,测3 d血压正常改为2次/d,必要时可增加测量次数或缩短间隔时间,血压平稳后根据病情延长测量血压的间隔时间。护士应遵照医嘱要求按时、准确测量血压并详细记录。在监测过程中如出现异常情况及时报告医生,及时处理。

心肌酶谱及心电图监测:协助医生在发病后6、8、10、12、14、16 、20、24、48 h 静脉采血测定血清肌酸激酶(CK)及CK-MB,以便了解心肌酶谱的演变过程。以判断血清CK-MB酶峰值是否提前出现。同时观察心电图的变化。尿激酶滴完后,在 0.5、1 、2、4 、6、8 h 分别记录 1 次 12 导联心电图。并按时间顺序贴好,标明时间并与溶栓前的心电图比较,抬高的ST段下降到1/2或基线为再灌注的表现。

协助医生观察病情:溶栓治疗过程中护士应尽可能守护在病床旁,密切观察各项监测指标及患者意识变化,及时发现异常情况并向医生汇报,以便采取治疗措施。溶栓治疗时每15 min记录胸痛部位和疼痛性质、程度、持续时间及有无伴随其他症状等,详细记录并向医生汇报。准确判断溶栓治疗效果和及时发现再灌注心律失常,随时和医生保持联系。

2.3 溶栓治疗并发症的护理

出血的观察及护理:溶栓药物常见的副作用主要为出血,用药中及用药后严密观察患者皮肤、粘膜、及牙龈有无出血[6]。溶栓最严重的并发症是颅内出血,要密切注意患者的意识状态,瞳孔大小、对光反射等,若有异常立即汇报医生,终止溶栓,给予对症处理。溶栓治疗的患者在静脉注射及抽血穿刺部位,延长压迫时间,防止出血。本组病例仅1例溶栓后第4天在前臂掌侧、腹部皮肤出现少许的皮下瘀斑,查凝血时间为正常的1.5倍,停用低分子肝素后瘀斑消失。

控制休克:休克多在起病后数小时至1周内发生,见于约20%的患者,主要为心源性,若出现心源性休克应将患者头部及下肢分别抬高30°～40°,高流量吸氧,注意控制输液量及输液速度,同时严格记录24 h出入量,避免发生血容量不足而引起低血压[7]。本组4例患者出现低血压,2例经补充血容量后血压正常,另2例经补充血容量后血压仍不升,经静滴多巴胺后血压迅速恢复正常。

再灌注心律失常:再灌注心律失常是溶栓治疗过程中常见的并发症,以室性心律失常多见,表现为舒张中晚期室性早搏、加速性室性自主心律、室上性心动过速、窦性心动过缓及各种传导阻滞。本组病例有14例患者出现室性早搏,给予利多卡因静滴后早搏消失。1例患者出现室颤,经除颤后转为窦性心律,1例患者窦性心动过缓,予阿托品静滴后心率正常,2例患者出现Ⅲ度房室传导阻滞,用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗,待传导阻滞消失后撤除。

溶栓后再心梗:溶栓成功后,仍要注意观察有无再梗死的发生,若再度发生胸痛,持续时间大于30min,含硝酸甘油不能缓解,结合心电图下降的ST段再次抬高、心肌酶谱的变化提示患者发生再梗死,应及时报告医生,并根据血管造影情况行经皮冠状动脉介入治疗或再次溶栓治疗。

防止心衰:维持静脉通道至病情稳定,保持必要的营养和液体量,正确记录24 h液体出入量,控制输液速度及量,注意观察生命体征、尿量等,防止造成心衰。本组1例患者在溶栓治疗中,患者出现呼吸困难,呼吸频率加快至35次/m in,面色灰白、发绀、大汗、烦躁,同时咳嗽粉红色泡沫样痰,低血压,立即予以端坐位,双腿下垂,以利呼吸和减少静脉回心血量,保持呼吸道通畅,给予50%酒精湿化吸氧,准确记录出入量,按医嘱给予强心利尿剂并观察疗效。

2.4 健康宣教

向患者介绍AM I发病原因、预防措施、临床表现、治疗和护理的有关内容。

指导患者调整生活方式,适当锻炼、戒烟、限酒、心理平衡及药物治疗。积极治疗作为冠心病危险因素的高血压和血脂异常,严格控制作为冠心病危险的等同情况的糖尿病。

强调合理饮食,保证大便通畅的重要性。低脂饮食,增加ω-3脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性纤维素的摄入,适当控制总热量的摄入以维持理想的体重。避免饱餐。防止便秘,卧床、环境及排便方式的改变易引起便秘,应提醒患者排便时 勿用力过度,排便用力可增加心脏负担,加重心肌缺血而危及生命,可给予缓泻剂或开塞露通便,便前可给予舌下含服硝酸甘油或消心痛[8]。

坚持按医嘱服药,定期医院随诊。随身备用硝酸甘油,可长期服用小剂量阿司匹林,抑制血小板聚集,以防心肌梗死的再次发生。口服阿司匹林易引起胃部不适,告知患者不要空腹服用阿司匹林,最好在晚餐后的1 h左右服用。

[1] 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识(2009年版)[J].中国内科杂志,2009,48(10):885.

[2] 尤黎明.内科护理学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2002:12.

[3] 中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29:710.

[4] 叶任高.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000:305.

[5] 袁义厘,孙建玲,高升全,等.《护理学基础》实验教学改革的探讨[J].中华护理杂志,2004,39(5):361.

[6] 曾海燕,高秀兰,卢志勤.急性心肌梗死的急救护理[J].中外健康文摘(临床医药版),2007,4(8):39.

[7] 魏建国,杨巧芳,吴 虹.急性心肌梗死合并低血压原因分析及护理[J].护士进修杂志,2006,21(1):83.

[8] 许秀连.急性心肌梗死患者在CCU监护的健康教育[J].黑龙江医学,2005,29(3):226.