下鼻甲后端低温等离子消融辅助治疗儿童腺样体肥大

邹伟云，童淑玲，陈 军，任景丽，段付向，王美营

腺样体肥大是引起儿童打鼾、鼻窦炎、渗出性中耳炎、气管和支气管炎等疾病最常见的诱因，常引起鼻阻、流鼻涕、听力下降、长期慢性咳嗽等症状，腺样体切除是治疗这些疾病最有效和首选的方法，但有一部分患者术后鼻塞症状改善不理想，症状消除缓慢，在经鼻内窥镜下腺样体切除术开展之前多认为系腺样体残留所致，但随着经鼻内窥镜下腺样体切除术的广泛开展，仍然有部分患者存在同样的情况。在临床治疗和观察中，发现这部分患者多为伴有下鼻甲后端肥厚且鼻塞较重的儿童。依此情况，笔者所在科自2008-01～2010-10对经鼻内窥镜下腺样体切除的56例儿童中的28例鼻塞明显且伴有下鼻甲后端肥厚者给予下鼻甲后端低温等离子消融辅助治疗，现将治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例，男18例，女10例。年龄8～16岁，平均13.8岁。病程9个月至3年。其中合并渗出性中耳炎反复发作致耳闷听力下降者8例，9例合并慢性鼻窦炎，28例均有显著长期鼻塞。按腺样体肥大的分度方法[1]，Ⅰ度3例，Ⅱ度10例，Ⅲ度15例。均经CT、病理检查证实。

1.2 分度方法 Ⅰ度：鼻咽顶后壁组织肥大增生，呈平坦隆起，表面光滑，无明显纵沟；Ⅱ度：组织增生明显，表面不光滑，出现浅的条状纵沟；Ⅲ度：组织明显肥大出现一条以上纵沟，纵沟加深或呈不规则形。

1.3 治疗方法 <12岁10例患者采用全身麻醉，12～16岁的18例患者采用局部麻醉。局部麻醉患者术前30 min肌肉注射盐酸哌替啶注射液50 mg、盐酸异丙嗪注射液12.5 mg、硫酸阿托品注射液0.3 mg。全身麻醉和局部麻醉的患者均用1%丁卡因4 ml加0.1%肾上腺素1 ml浸湿的纱条表面麻醉鼻腔黏膜2～3次，使鼻腔黏膜充分收缩和麻醉。局部麻醉的患者再用1%利多卡因10 ml加0.1%肾上腺素2滴行鼻咽部肥大的腺样体周围和双侧下鼻甲后端局部浸润麻醉。采用0°硬性鼻内窥镜。术者一手持镜先由患者右侧鼻腔进入，监视屏幕中显示鼻腔及鼻咽部结构，一手持电动切割器同时由右侧鼻腔进入直达鼻咽部，由鼻咽顶后壁中线以咽囊开口为中心对增生的腺样体进行切割并吸除。同法进入左侧鼻腔进行肥大腺样体切割并吸除。在切割前要仔细观察并确定鼻咽部重要解剖标志，吸割范围不宜过深过大，切割时切割器刀头应背对咽鼓管圆枕，以免损伤咽鼓管圆枕和咽鼓管咽口。完整切除后用纱条压迫鼻咽部创面3～5 min，检查无腺样体残留及创面无活动性渗血后，采用美国产ENTec低温等离子体手术系统的ReFlex ultra 45刀头行双侧下鼻甲后端消融，每侧下鼻甲后端消融10～12 s，进刀处位于下鼻甲中段以后，仅对下鼻甲后1/3～1/2进行消融，以保持下鼻甲前端的正常形态和舒缩功能。消融后纱条压迫下鼻甲5 min以后取出，不行鼻腔填塞。

1.4 术后处理 嘱患者避免用力擤鼻，全部患者术后均应用广谱抗生素，给予复方薄荷脑滴鼻剂、鼻通宁滴鼻剂滴鼻治疗，合并鼻炎、鼻窦炎者用曲安奈德鼻喷雾剂喷鼻腔，合并渗出性中耳炎者给予鼓膜穿刺术或鼓膜置管术。术后清理鼻腔1次/5 d，门诊随访3～6个月。

2 结 果

28例患者术后未出现鼻咽部和下鼻甲活动性出血。术后门诊复查，28例患者术后自觉症状明显改善或消失，症状消除较快，鼻腔通畅。部分患者术后1～2个月行鼻内窥镜复查见：下鼻甲后端回缩好，前端舒缩功能正常，鼻咽部顶后壁黏膜光滑，无腺样体残留。

3 讨 论

腺样体又名增殖体和咽扁桃体，是鼻咽顶后、蝶骨体底和枕骨斜坡颅外面的一团淋巴组织，为咽淋巴内环的组成部分。腺样体肥大可引起呼吸通道阻塞，成为致病菌的储蓄池以及其本身产生的许多炎性物质会对邻近器官的结构和功能产生影响，造成打鼾，诱发鼻炎、鼻窦炎、渗出性中耳炎、气管和支气管炎而出现鼻塞、流脓涕、耳闷、听力下降、长期慢性咳嗽等症状。下鼻甲后端紧邻腺样体，腺样体产生的炎性物质和表面的脓性分泌物对下鼻甲会产生长期的刺激作用，导致下鼻甲后端水肿、增生肥厚。在行腺样体手术时对增生肥厚的下鼻甲后端不做妥善处理，则影响治疗效果。

低温等离子消融术是软组织微创手术的一项最新技术，该技术利用双极射频所产生的能量，将射频刀头与组织之间的电解液转换成离子蒸气层。等离子体中的带电粒子使目标组织中的细胞以分子为单位逐渐解体。这种效应局限于目标组织表层，在相对较低的温度（40～70℃）下实现的，对周边组织的热损伤降至最小程度，且仅仅是针式射频刀头的裸露部位能起到组织效应，经黏膜进行组织减容治疗时，与黏膜接触的未裸露射频刀头部份无组织效应，不会造成黏膜损伤[2]。采用低温等离子消融术对水肿、增生肥厚的下鼻甲后端进行处理，在改善鼻腔通气的同时可有效地保护下鼻甲黏膜和下鼻甲前端的舒缩功能，大大减轻了对下鼻甲生理功能的影响。

[1]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社，1996.348.

[2]林忠辉.射频在治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中的应用[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册，2001，25(5)：274-277.