胃食管反流病辨治思路

陈金亮 黄 涛 河北医科大学附属以岭医院(石家庄 050091)

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)是由胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。典型的症状为烧心、泛酸和反食等,其他少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种,如上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、咽痛、咽困难等。此外还可引起咽喉、气道等食管以外的组织损害,出现慢性咳嗽、哮喘等症状。其发病率在世界范围不断增高。GERD可分为 3种类型:非糜烂性反流病、糜烂性食管炎和 Barrett食管,以 GERD最常见。本病机制复杂,症状多样,易长期反复发作,严重影响患者生活质量。中医药治疗 GERD已取得肯定的临床疗效,具有复发率低、毒副作用小、价格低廉等优点。

中医学并无“胃食管反流病”这一病名,从症状上看本病可分别属于中医学之“吐酸”、“嘈杂”、“胸痹”、“胃痛”、“噎膈”、“梅核气”等病范畴。 1997年 3月 4日国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语◦疾病部分》首次将本病称为“食管瘅”,与 GERD的反流性食管炎十分相近。其病位主要在食管,属脾络胃,联系肝胆,上可及咽喉,下连及脘腹。

1 脾胃湿热,胃络瘀滞 主证:胸骨后烧心,反酸,胸膈烦热,嗳气频繁,恶心,或呕吐,或不思饮食,或胃脘胀痛,或心下痞满,或疼痛固定,或痛如针刺,或大便干结,舌质红,苔薄黄或黄腻,脉涩或数或滑。治法:清泻胃热,化瘀通络。方药:白虎汤合泻心汤加减,石膏、蒲公英各 30g,知母 18g,大黄 9g,黄连、粳米各20g,黄芩 10g,甘草 6g,五灵脂、蒲黄各 12g。 方中石膏、知母,清泻胸膈郁热;大黄、黄连、黄芩,清热燥湿,导热下行;蒲公英清热解毒,消肿止痛;粳米、甘草,益气和中,兼防寒药损伤胃气;五灵脂、蒲黄,活血化瘀止痛。加减:痰热甚者,加薏苡仁、茯苓,以健脾益气,利湿化痰;胸膈烦热甚者,加栀子、竹叶,以清泻郁热;嗳气重者,加旋覆花、代赭石,以降泄浊逆;胃脘胀痛者,加枳实、厚朴,以行气降逆;不思饮食者,加炒麦芽、炒谷芽、焦山楂,以消食和胃;瘀甚者,加三棱、莪术,以活血化瘀;反酸者,加海螵蛸、瓦楞子,以和胃制酸等。

2 脾胃虚寒,胃腑络瘀 主证:胸骨后疼痛,倦怠乏力,形体消瘦,或反酸,或心下痞满,或泛吐清水,或不思饮食,或胸中畏寒,或不喜冷食,或胃脘胀痛,或疼痛固定,或痛如针刺,舌质淡,苔白或腻,脉沉或弱或涩。治法:温中散寒,益气活络。方药:桂枝人参汤合吴茱萸汤加减。黄芪、山药各 15g,人参、白术、干姜、川芎各 9g,吴茱萸、当归各 20g,生姜 18g,大枣 12枚,桂枝、炙甘草、五灵脂、蒲黄各 12g。

方中桂枝温中散寒,温阳益气;人参、黄芪、山药、白术健脾益气,生化气血;干姜、生姜、吴茱萸,温阳散寒,醒脾和胃;大枣、甘草,益气和中,缓急止痛;当归补血活血,化瘀生新,调经止痛;川芎活血行气止痛;五灵脂、蒲黄,活血化瘀止痛。

加减:胸骨后疼痛者,加郁金、延胡索,以活血止痛;气逆者,加丁香、柿蒂,以降逆和胃;胸闷者,加苏梗、半夏,以行气降逆;寒盛者,加肉桂、炮附子、制川乌,以温中散寒止痛等。

3 痰瘀扰胸,湿困络郁 主证:胸骨后疼痛,或反酸,胃脘胀满,痛如针刺,形体肥胖,或夜间痛甚,或肢体困重,或头沉头昏,或胸闷,或咽中不利,舌质淡,苔白厚腻,脉沉或涩。治法:化痰宽胸,醒脾畅络。方药:桂枝茯苓丸合二陈汤加减,桂枝、姜半夏、苏梗、橘红各 15g,茯苓、竹茹、桃仁、牡丹皮、陈皮各 12g,白芍、甘草各 9g,生姜 18g。方中桂枝温通经脉,化瘀行滞,消散块;茯苓利水消痰,消利水结;姜半夏化痰开结,降逆和胃,治生痰之源;苏梗行气宽中;橘红理气燥湿,醒脾化痰;茯苓、竹茹健脾渗湿,化痰止呕;桃仁破血化瘀,消攻坚,调畅血脉;牡丹皮散血行瘀;白芍养血活血,入络破血行瘀;生姜既能助半夏、陈皮降逆理气,又能助半夏、陈皮和胃化痰;甘草益气祛痰,调和诸药。

加减:痰甚者,加天南星、苍术,以醒脾燥湿化痰;有热痰者,加栝楼以荡热涤痰,宽胸散结;瘀甚者,加水蛭、虻虫,以破血逐瘀;痛甚者,加五灵脂、蒲黄,以化瘀止痛;气郁者,加枳实、厚朴,以行气降逆;肢体困重者,加苍术、川芎,以醒脾燥湿,行气理血等。

4 肝胆郁热,胆邪犯胃 主证:脘痛胁痛并见,嗳气频频,泛酸、吐苦水,重者呕吐胆汁,舌质红,苔薄黄,脉弦数。治法:疏肝利胆,和胃降逆,方药:四逆散合黄连温胆汤加减柴胡 10g,黄连 6g,郁金、陈皮、枳实、浙贝母各 12g,清半夏、茯苓、白芍、旋覆花各 15 g,炙甘草 9g,海螵蛸 20g,代赭石 30 g。方中柴胡既可疏肝解郁,又可升清阳以使郁热外透,配黄连、郁金以清热利胆;白芍养血敛阴,与柴胡相配,一升一敛,使郁热透解而不伤阴;枳实行气散结,调中泄浊,与柴胡相配,一升一降,增强疏畅气机之功,并奏升清降浊之效;陈皮、清半夏和胃降逆;茯苓健脾和胃,利水消痰;海螵蛸、浙贝母和胃制酸止痛;旋覆花质轻辛散,味咸能降,善降胃气以止呕噫,“诸花皆升,旋覆独降”,代赭石镇肝降逆,二药相配降泄浊逆,以降上逆之胃气而止呕;炙甘草缓急和中,又能调和诸药。加减:夹瘀者,加桃仁、红花,以活血化瘀;津伤者,加天花粉、生地黄,以养阴生津;呕吐者,加竹茹、陈皮,以和胃降逆;大便干结者,加大黄、芒硝,以泻热通便等。

5 胃火阴虚,虚热内燔 主证:胸骨后灼热,或闷痛,或反酸,五心烦热,或胸骨后沉闷,口干咽燥,或盗汗,或大便干结,舌红少苔,脉细或滑。治法:养阴清热,凉润通降,方药:玉女煎加减。

生石膏、生地各 30g,麦冬、沙参、石斛、枸杞、玄参、太子参各 15g,黄连 6g,知母、栝楼各 12g。方中生石膏辛甘而寒,归肺、胃经,以清阳明有余之热,为君药。生地甘而微寒,归肝、肾经,滋补肾阴,以补少阴之不足;知母既助石膏以清胃热,又助生地滋肾阴而泄火,共为臣药,君臣合用,清火而壮水,标本兼治;麦冬清补并行;沙参、石斛养胃生津;枸杞滋补阴精;玄参清热消痞;太子参补气益血;黄连擅除中焦脾胃之郁热;栝楼荡热涤痰,宽胸散结。加减:烦热者,加黄芩,以清热除烦;胃脘疼痛者,加五灵脂、蒲黄以消痞止痛;两胁疼痛者,加郁金、柴胡、川楝子,以行气散结止痛;舌苔黄腻者,加胆南星、贝母,以清热降逆化痰;恶心呕吐者,加竹茹、陈皮、生姜,以降逆和胃清热等。

典型病例 贾某,男,51岁。因胃脘及胁肋疼痛,食后饱胀,嗳气,反酸,烧心,呕逆 1个月来诊。经胃镜检查提示:食管粘膜充血并有小隆起,胃粘膜充血、糜烂。诊断:胃食管反食流病。曾服奥美拉唑、阿莫西林、甲硝唑、吗丁啉治疗 14d,无效,后改服克拉霉素、莫沙必利等再服 14d,仍然胃脘及胁肋疼痛、反酸、烧心、呕逆,口苦,遂来诊。查其舌红、苔厚腻、脉弦数,辨证为肝胆郁热,胆邪犯胃,治宜疏肝利胆,和胃降逆。方药:四逆散合黄连温胆汤加减。药用:柴胡 10g,黄连 6g,郁金、枳实、浙贝母、陈皮各 12g,清半夏、茯苓、白芍、旋覆花各 15g,炙甘草 9g,海螵蛸 20g,代赭石 30g。 服 3剂后,胃脘及胁肋疼痛、烧心、呕逆症状明显减轻,仍有反酸,病人甚为满意。效不更方,继续服用原方 20余剂。所有症状消失,复查胃镜已恢复正常,半年后随访,未见复发。

[1]胡永峰,肖海霞.半夏泻心汤加味治疗胃食管反流病100例[J].湖北中医杂志,2010,32(4):61-62.

[2]牛晓玲,孙志广,王大光.玉女煎加减治疗胃火阴虚证胃食管反流病临床观察[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(3):120-122.