腹膜透析患者与残余肾功能

汪 涛

尽管大量研究表明，腹膜透析(PD)和血液透析(HD)患者相比长期存活率并无差别，但大多数国家和地区的注册资料均显示，PD治疗2～3年后，患者退出率明显高于HD，其主要原因是随着透析年限的延长，患者的残余肾功能逐渐下降，导致患者清除水及毒素的能力下降。

不可否认，PD患者良好的残余肾功能有助于毒素和水分的清除，残余肾功能还可以分泌促红细胞生成素等其他内分泌激素，有利于纠正贫血、控制血压和纠正钙磷代谢。更为重要的是，一定的残余肾功能可以减少透析次数，节约透析治疗费用。因此，肾科医护人员往往需要尽最大努力去保护残余肾功能。

针对PD是否依赖残余肾功能的问题，我们曾对无残余肾功能的透析患者进行研究发现，将现有标准的HD技术(3次/周，4h/次)和标准的PD技术(4袋/d)相比，在清除毒素上PD并不亚于HD，且对于一些毒素的清除PD更好。若改为HD 2次/周、PD 3袋/d，PD清除毒素的能力远高于HD。然而PD清除水分的效率比HD差，它需要医护人员真正理解PD并提供个体化的指导，否则较HD更易出现体内水分过多，但这并不意味PD清除水分的量比HD少;大量研究表明很多PD患者清除水分的量比HD患者更多。因此，PD的高退出率理论上并不应该源于毒素和水分的清除比HD差。

我们历经数年研究终于发现，残余肾功能对于PD治疗是一把双刃剑。PD的高退出率实际上源于我们对有残余肾功能的患者在治疗上产生的医源性伤害。

众所周知，透析患者溶质(毒素)是否充分清除取决于患者的蛋白质摄入量。多年来透析患者蛋白质的摄入量一直是人们研究的热点。K/DOQI指南建议PD患者每日饮食蛋白质摄入量应在1.2～1.3 g/(kg·d)，能量摄入应在 ＞35 kcal/(kg·d)，以维持患者良好的营养状态。然而，我们大量临床观察发现，我国 PD患者每日蛋白质摄入维持在0.8 g/(kg·d)即能维持氮平衡及良好的营养状态。近年来，不少西方学者也提出，K/DOQI的蛋白质摄入推荐值可能过高，他们认为PD患者的蛋白质摄入在0.9～1.1 g/(kg·d)即可。鉴于在非透析的尿毒症患者每日蛋白质摄入0.6 g/(kg·d)即可维持良好的营养，我们认为在此基础上再加上每日透析液丢失的蛋白质量(我国PD患者约6 g/d)，即一个体重60 kg的稳定PD患者，蛋白摄入在0.7 g/(kg·d)就可维持其营养状况。当患者的蛋白质摄入已经达到机体的最小需求量时，增加蛋白质的摄入会带来更多的不利。高蛋白饮食的摄入可导致透析不充分及加重尿毒症症状，动力学研究表明若无尿患者摄入蛋白质1.2 g/(kg·d)，每天透析4袋则不能保证透析充分的。

因此，我们发现在传统指南的推荐下(高蛋白饮食)，当患者有残余肾功能时，透析和残余肾功能的双通道清除使患者的溶质清除充分;随着肾功能的下降，在维持相同透析剂量(4袋/d)时溶质的清除效能下降而出现透析不充分。

另外，近年研究发现，水平衡紊乱可能是影响PD患者预后的主要因素。PD患者易出现水平衡紊乱，与我们一直过分强调PD患者可以相对自由饮水，以及患者的残余肾功能的变化有关。随着透析年限的增加，患者的残余尿量逐渐下降，此时，即使腹膜功能没有任何变化(相反，不少患者腹膜的通透性可在一定程度上增高，导致腹腔水清除能力下降)，患者总的水清除量下降，若患者水、盐的摄入不随之下降，就必然造成体内血容量随残余肾功能的下降而逐渐增加。更为重要的是，当开始透析患者仍有相当尿量时，我们往往在不经意地从每天透析4袋中产生大量的超滤，导致患者在透析早期水分的清除(残余尿+超滤)远远大于正常人排尿所清除水，迫使患者饮用比正常人更多水。因此，当残余肾功能下降后，PD患者水平衡失调更为常见。

在以往的PD治疗中，当患者还存在自身残余肾功能时，由于我们不恰当的推荐，造成了患者吃喝比常人还多;而当患者残余肾功能下降后，透析无法清除患者大量摄入所产生的废物和水分，造成医源性伤害，最终导致退出率高的局面。

残余肾功能对患者产生不良影响还在于当患者有好的残余肾功能时，其清除碳酸氢根离子的量较多，很容易造成患者出现代谢性酸中毒，这种现象随着患者尿量的消失而逐渐消失。残余肾功能高的患者在饮食不良时，由于残余肾对钾的清除而更容易出现低钾血症。一些糖尿病肾病患者残余肾丢失大量白蛋白也是残余肾的问题之一。所以说，残余肾功能在PD患者中并不都有利。

综上所述，尽管大量文献提示PD治疗中残余肾功能对患者的预后起至关重要的作用，但我们的研究和实践表明，这种残余肾功能的影响很大程度上与我们传统PD治疗方法造成的医源性伤害有关。残余肾功能有其自身的优点，特别是可以降低透析治疗的剂量和费用，我们需要大力保护它。但也要认识到，PD并不依赖残余肾功能，同时残余肾功能也有很多负面影响，特别是目前PD治疗的高退出率与其有关。