影响艾灸治疗膝骨关节炎临床疗效的相关因素分析

王硕硕,胡晓颖,侯文光,吴焕淦,李璟



影响艾灸治疗膝骨关节炎临床疗效的相关因素分析

王硕硕1,胡晓颖2,侯文光1,吴焕淦3,李璟1

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科,上海 200437;2.上海中医药大学附属上海市中医院,上海 200071;3.上海市针灸经络研究所,上海 200030)

针灸疗法;灸法;骨关节炎,膝关节

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA),又称为增生性、肥大性或退行性、老年性骨关节炎等。据文献报道,膝骨关节炎约占全身各骨性关节炎的31%左右,女性多于男性。目前公认其总的病理改变是膝关节局部关节软骨的消失,伴有骨质边缘和软骨下骨的增生硬化及滑膜与关节囊的增厚、关节周围肌腱的挛缩。但膝骨关节炎的确切病因及发病机制尚不十分清楚,可能与年龄、性别、肥胖、关节创伤、劳损等因素有关,并与炎症介质、免疫、代谢及遗传等相关。根据临床表现,本病属中医学“痹证”、“骨痹”等范畴,认为本病是因肝肾亏虚,精血不足,筋骨失养,加寒湿外邪侵袭关节,阻滞脉络,气血瘀滞而发为本病。《素问·至真要大论》:“寒者热之”、“劳则温之”、“虚则补之”,因此艾灸疗法被广泛运用于该病的临床治疗中,研究者针对影响艾灸疗效的几大关键因素,即取穴、艾灸方法和艾灸剂量展开了探讨。

1 穴位选择

1.1 局部辨证取穴

艾灸治疗膝骨关节炎选穴组方多以经络证治和脏腑证治为依据,分为局部取穴、辨证取穴。局部取穴中临床多以足阳明胃经和足太阴脾经穴为主,选择足三里、阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘和犊鼻进行治疗,并常加用经外奇穴内膝眼、鹤顶或阿是穴。足阳明胃经为多气多血之经,与足太阴脾经互为表里,为后天之本,主生化气血,运化水湿,主治四肢屈伸不利,痿痹不用,麻木不仁,脾胃健则气血旺而寒湿去。足太阴之合穴阴陵泉健脾除湿,散寒镇痛;血海为足太阴脾经之穴,为活血之要穴,与阳陵泉配伍有舒筋活络,利关节的作用,主治膝关节痛。足阳明经合穴足三里、郄穴梁丘补气养血,疏经活络,为扶正祛邪之法。同时,在针刺镇痛穴位的特异性研究方面,有关学者作了不同穴位镇痛效应的比较研究[1],结果发现,针刺对炎症痛的镇痛中存在穴位的相对特异性,以疼痛局部或邻近穴位效果为最佳,这为艾灸治疗膝骨关节炎选用局部穴位提供了理论依据。

顾煜等[2]采用对比研究方法,认为治疗组除选用患侧内膝眼、犊鼻、阳陵泉、阴陵泉、足三里穴,另加用委中穴,其在总有效率上与对照组比较差异无统计学意义(＞0.05);而症状缓解则较对照组快,两组比较差异有统计学意义(＜0.05)。

1.2 远道辨证取穴

基于骨性关节炎以本虚标实为其病机,因此临床辨证取穴可以远取腰腹部的督、任二脉穴位,旨在补肝、益肾、健脾,可以提高临床疗效。李宁等[3]认为腰阳关穴能改善下肢阳气不足,反复灸疗腰阳关、犊鼻穴2星期,取得了良好的疗效。李茜等[4]采用单盲、随机原则对60例阳虚寒凝型膝骨关节炎患者进行分组,观察组选用神阙灸配合电针治疗,对照组则采用神阙穴安慰灸,其余取穴及治疗同治疗组,1个疗程后评价疗效,两组结果经秩和检验,差异均有统计学意义(＜0.01),观察组优于对照组。1个月后随访,两组间疼痛疗效和综合疗效结果经秩和检验,其中疼痛疗效差异无统计学意义(＞0.05),综合疗效比较,差异有统计学意义(＜0.01),观察组优于对照组。

1.3 热敏点灸法

近年来,有学者提出热敏灸法,其取穴并非通常指的压痛点,而以灸疗的敏感点为施灸部位。康明非等[5]采用国际公认的膝关节功能评分表为观察指标,将患者随机分为热敏点灸组和辨证穴位灸组,辨证组取内膝眼、犊鼻、梁丘、血海等。观察两组患者在每疗程治疗前后疼痛、步行、关节屈曲活动度、不稳定感、肿胀、上下楼梯和绞锁积分变化,以评价治疗效果。结果两组治疗后总积分有极显著差异,热敏点灸组显效率明显高于辨证穴位灸组,认为热敏点是灸治膝关节骨性关节炎的最佳治疗部位。

2 不同艾灸疗法

艾灸治疗膝骨关节炎的方法众多,有疤痕灸、温和灸(包括悬灸、雀啄灸、艾灸盒灸)、温针灸、隔物灸,以及灸法配合其他疗法诸如推拿、物理疗法、药物疗法的综合运用。

2.1 温针灸

在诸多应用艾灸治疗膝关节炎的报道中,以温针灸疗法应用最为广泛。温针灸具有刺法和灸法的双重作用,艾火的热力通过热辐射以及针体的导入给人体以温热性刺激,通过经络腧穴的作用,达到治病、防病目的的一种方法。临床研究结果[6,7]提示,温针灸可明显改善临床症状,缓解疼痛,疗效优于单纯针刺、中频治疗或针刺加TDP照射组,差异有统计学意义(＜0.01)。李常度等[8]局部取足三里、膝眼、阳陵泉,辨证取关元、气海穴,捻转得气后,在针尾套上长2 cm的艾条,距皮肤4 cm,点燃,20 min后换1壮,共灸2壮,整个治疗约40 min,总有效率为96.4%,温针灸组临床基本痊愈率优于单纯针刺组,差异有统计学意义(＜0.01)。温针灸组和药物组进行比较,研究结果均提示温针治疗远期疗效理想。丁明晖等[9]将90例患者随机分为温针灸组、西药组(口服布洛芬缓释胶囊)、等待组(不采取任何治疗),每组30例。运用患者膝关节骨性关节炎自评量表(WOMAC)及中文版简明健康状况调查表(SF-36)进行疗效评估。结果治疗2星期后温针灸组总有效率为86.7%、西药组90.0%优于等待组的60.0%(＜0.05),温针灸组与西药组疗效差异无统计学意义(＞0.05),WOMAC和SF-36评分比较差异均无统计学意义(均＞0.05);治疗后10星期随访时温针灸组总有效率为83.3%,优于西药组的60.0%(＜0.05), WOMAC和SF-36评分改善优于西药组(＜0.01,＜0.05)。提示温针灸治疗膝骨关节炎近期疗效与口服西药布洛芬相当,远期疗效优于布洛芬。

2.2 艾条温和灸

艾条温和灸是临床常用的一种治疗方法,由于其避免了针刺的疼痛,因此,具有更广泛的适用人群。李卓东等[10]对膝骨关节炎组30例治疗采用艾灸患侧内膝眼、犊鼻及阿是穴,每天1次,每次灸10 min,每星期治疗5次,共治疗3个月,观察艾灸对膝骨关节炎患者的疗效,结果膝骨关节炎组30例中,痊愈19例(20膝),显效8例(10膝),有效3例(4膝),治愈率为63.3%。同时,李卓东等测定膝骨关节炎组治疗前及治疗3个月后的血清及膝关节滑液透明质酸浓度,并与30例无膝关节疾病的成人血清及膝关节滑液透明质酸浓度作对照。膝骨关节炎组膝关节滑液透明质酸浓度(g/L)治疗前与对照组比较显著降低(＜0.01),血清透明质酸浓度治疗前较对照组显著升高(＜0.01);治疗后膝骨关节炎组膝关节滑液透明质酸浓度较治疗前显著升高(＜0.01),血清透明质酸浓度较治疗前显著降低(0.01),与对照组比较,血清及膝关节滑液透明质酸浓度差异均无统计学意义(＞0.05)。认为艾灸是治疗膝骨关节炎的有效方法,血清及膝关节滑液HA浓度可作为膝骨关节炎患者病情判断的量化指标。苏佳灿等[11]比较研究艾灸与红外线治疗膝骨关节炎的临床疗效,两组疼痛、关节屈伸度、关节稳定度与上下楼梯分值进行比较,疼痛与关节稳定度治疗组优于对照组(＜0.05)。结果与红外线治疗相比,艾灸治疗膝骨关节炎可获得更好的关节功能,能有效缓解患者的疼痛,改善关节稳定性,提高疗效。

2.3 隔物灸

隔物灸是指在艾炷与皮肤之间隔垫上某种物品而进行灸治的一种方法。艾炷隔物灸由于刺激温和,对皮肤不易造成损伤,所以较受患者欢迎。一般认为,间隔的药物不同,其产生的疗效也会有差异,因此,临床上常根据辨证选取不同的隔物灸法进行治疗。肝肾亏虚者临床多采用隔附子饼灸治疗。李建武等[12]采用隔附子饼灸足三里、膝眼治疗肝肾不足,筋脉瘀阻型膝骨关节炎,对照组口服仙灵骨葆胶囊。采用关节主症疼痛量表(VAS)、膝关节骨关节炎严重性指数(ISOA)量表评估临床疗效。治疗4星期后隔物温和灸组止痛效果、病情严重性指数的变化均优于药物组(＜0.05)。隔物温和灸组基本临床痊愈率、起效时间均优于药物组,差异均具有统计学意义(＜0.05)。孙奎等[13]运用隔附子饼灸治疗56例肝肾不足型膝原发性骨关节炎患者,设口服双氯芬酸钠缓释片治疗为对照组。两组各症状、体征分级量化积分经治疗后均有明显改善,其中晨僵或起床后疼痛、从坐位站立时疼痛或不适、走下标准登机梯、蹲下或弯曲膝关节、在不平的路面上行走各单项积分治疗组优于对照组(＜0.05),两组间综合疗效比较差异无统计学意义(＞0.05),隔附子饼灸法在改善部分症状方面疗效理想。程红亮等[14]将膝骨关节炎分为风寒型、血瘀型、肾虚型,分别采用隔姜灸、隔三七饼灸、隔附子饼灸进行治疗,对照组采用双氯芬酸钠口服,观察治疗前后膝关节功能参数变化,结果说明针对膝骨关节炎不同证型采用不同的间隔药饼有良好的疗效,分别明显优于对照组,差异有统计学意义(＜0.05)。

3 疗效与艾灸刺激量及疗程相关性

3.1 艾灸刺激量

艾灸刺激量的大小是影响临床治疗效果的又一关键因素。廖钰等[15]把符合纳入标准的150例患者随机分为三组,分为双艾条加手法组、单艾条不加手法组、温针灸组,观察不同艾灸方法、刺激量对膝关节炎近期和中长期疗效。三组治疗后各项症状体征分布经统计处理,差异有统计学意义(＜0.05)。双艾条加手法组治疗有效率为94%,单艾条组治疗有效率为58%,温针灸组治疗有效率为96%。认为不同艾灸方法、刺激量治疗膝关节炎的疗效不同,在一定的情况下,诱导刺激法和较大的刺激量,激发经气运行,驱除病邪,效果相对较好。

洪昆达等[16]采用不同灸量温针治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎120例,按就诊时间分为温针艾灸弱、中、强刺激三组。三组取穴及针刺法相同,艾灸弱刺激组施灸1壮(2.0 cm长药用艾段),中刺激组施灸2壮,强刺激组施灸3壮。经3个疗程治疗后,温针艾灸弱、中、强刺激的有效率分别为88%、95%和95%;中、强刺激组的症状积分,疼痛评分均优于弱刺激组(＜0.05),以强刺激组的效果最显著。说明温针艾灸中,强刺激具有良好的镇痛效果,可较好地改善患者的临床症状。

3.2 艾灸疗程

研究者发现,艾灸的刺激量具有累加效应,疗效与治疗周期长短存在一定关系。杨永晖等[17]等采用隔三七饼灸治疗气滞血瘀型膝原发性骨性关节炎,并与口服双氯芬酸钠组进行疗效比较。研究发现,隔三七饼灸组疗效与疗程有正相关关系,其远期疗效较好。症状、体征分级量化评定积分比较,治疗5次后组间比较口服药物组明显优于隔物灸组(＜0.05),但治疗10次、20次后评分组间比较显示两组间无显著性差异(＞0.05),2个月后随访评分,组间比较有显著性差异(＜0.01),治疗组明显优于对照组。其认为隔三七饼灸具有操作简便,无胃肠道反应、肝肾功能损害等副反应,安全性好,复发率低,远期疗效佳的优点,值得进一步研究和临床推广。

4 讨论

膝骨关节炎是一种常见的关节软骨变性和缺失为特征的关节疾病,以膝关节慢性疼痛和功能障碍为主要临床表现。艾灸是临床上治疗膝骨关节炎的一种安全、有效的治疗方法。其临床疗效与取穴、艾灸方法、艾灸刺激量及治疗时间有关,但仍有以下一些问题需要在今后的研究中引起重视,①艾灸治疗膝骨关节炎的方法众多,研究者从多角度进行了探讨,但临床多为小样本观察,结论的可信度较低,缺乏多中心、大样本的随机研究,并且缺乏不同灸法之间的疗效比较,难以判断不同艾灸处方的优劣。②骨性关节炎不同病理改变产生的临床症状是不相同的,患者可以分别以诸如下蹲后起立困难,或上楼梯,或下楼梯困难等等作为主诉就诊。采用国际标准化的膝骨关节炎诊断标准、疗效评判标准,并对最终影响疗效评估的各项指标如疼痛、关节屈伸度、关节稳定度与上下楼梯分值分别予以统计,将有助于客观评价各种治疗方法的有效性和优效性,从而指导临床。同时,艾灸疗效与膝骨关节炎的病理分期、证型的相关性值得进一步研究,以提高诊断、治疗的规范化,进而提高疗效。③艾灸疗法,特别是艾灸盒灸、悬灸、雀啄灸等,具有操作简单,安全可靠的特点,患者可在医生的指导下开展自我治疗,减少治疗成本,而开展艾灸治疗膝骨关节炎的卫生经济学评价研究将有利于客观评价艾灸疗法及其推广应用。

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2011-05-25

国家重点基础研究发展计划(2009CB522900);上海市科委中药现代化指南项目(08DZ1973300);上海市重点学科建设项目(S30304)

王硕硕(1982 - ),女,2009级硕士生

李璟(1968 - ),女,主任医师,E-mail:lj0806@hotmail.com

1005-0957(2011)11-0724-03

R246.2

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.11.724