肝素在控制子痫抽搐中的应用

金秀华，李桂娟

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，当病情发展为子痫时，被认为是该疾病最严重的阶段［1-2］。及时控制子痫抽搐，对多次抽搐、应用常规方法难以控制的子痫十分重要。本文通过3例病例，分析了肝素在控制子痫抽搐中的应用及临床护理体会。

1 病例摘要

例1，28岁，因孕1产0妊娠31周LOA妊娠合并子痫急诊入院。该患者在入院前半个月，血压增高，偏头痛，近1周加重，伴头晕眼花。入院前6 h突然抽搐，开始持续1 min后清醒，之后连续抽搐3次。于当地医院给予镇静、降压、解痉治疗，抽搐不能控制，转来我院。转运途中抽搐1次，共抽搐5次。入院后测Bp 160/110 mmHg，尿蛋白++，水肿++。实验室检查:WBC 15×109/L，Hb 145 g/L，HCT 0.43，PT 9.9 s，FIB 5.0 g/L，DD 528 μg/L。患者入院后立即给予如下治疗:安定10 mg静脉推注，25%硫酸镁40 mL+肝素25 mg+5%葡萄糖500 mL静滴(30～40滴/min)，低分子肝素钠(速碧林)0.4 mL皮下注射，10%糖酸钙10 mL+10%葡萄糖100 mL静滴，万汶500 mL静滴，地塞米松10 mg静脉侧管。患者用药后20 min稳定，40 min后清醒，清醒后自呼口渴剧烈，并继续用药。用药后20 h剖娩一男活婴，新生儿评7分［3］，体重1 300 g。术中子宫及附件无特殊出血，术后24 h继续应用低分子肝素0.4 mL，连续皮下注射3 d。病情稳定，术后1周出院。

例2，26岁，因孕3产1妊娠29周LOA妊娠子痫转入我院。于入院前1周，自觉下肢、眼睑水肿，近2 d头痛明显，发病前在家中抽搐2次。在当地医院给予镇静、解痉、降压等治疗控制子痫，效果不明显又抽搐2次，共抽搐4次急诊转入我院。入院后测Bp 170/120 mmHg，尿蛋白+++，水肿+++。实验室检查:WBC 13.2×109/L，Hb 138 g/L，HCT 0.40，PT 10.1 s，FIB 4.6 g/L，DD 332 μg/L。入院后立即给予如下治疗:安定10 mg静脉推注，25%硫酸镁40 mL+肝素25 mg+5%葡萄糖500 mL静滴(30～40滴/min)，低分子肝素钠(速碧林)0.4 mL皮下注射，10%糖酸钙10 mL+10%葡萄糖100 mL静滴，万汶500 mL静滴，地塞米松10 mg静脉侧管。患者用药后15 min稳定，30 min后清醒。除口渴尚有头痛，继续用药维持，12 h后剖娩一女活婴，新生儿评分8分，体重1 050 g，术中无异常出血，术后24 h常规应用速碧林0.4 mL，皮下注射3 d。病情一直较稳定，未再抽搐，1周后痊愈出院。

例3，32岁，因孕2产1妊娠36周妊娠子痫入院。入院前2周，下肢水肿，偶有头晕，近1周头痛加重。入院前夜头痛加重，视物不清，晨起床后抽搐，上午9时送当地医院给予冬眠一号半量肌注，硫酸镁解痉治疗，佩尔地平静脉滴入降压，但抽搐未得到控制。于9时至12时之间，先后共抽搐3次，5 h后转入我院。入院后测Bp 150/110 mm-Hg，尿蛋白 +++，下肢水肿 +++。实验室检查:WBC 14.6 ×109/L，Hb 140 g/L，HCT 0.41，PT 10.3 s，FIB 4.2 g/L，DD 283 μg/L。入院后立即给予如下治疗:安定10 mg静脉推注，25%硫酸镁40 mL+肝素25 mg+5%葡萄糖500 mL静滴(30～40滴/min)，低分子肝素钠(速碧林)0.4 mL皮下注射，10%糖酸钙10 mL+10%葡萄糖100 mL静滴，万汶500 mL静滴，地塞米松10 mg静脉侧管。患者用药后10 min稳定，20 min后清醒，自呼口渴，头昏，在用药4 h后剖娩一男活婴，新生儿评分8分，体重1 800 g，术后24 h按常规应用速碧林0.4 mL，皮下注射。持续3 d，病情稳定，未再抽搐，1周后痊愈出院。

2 讨论

2.1 肝素在控制子痫抽搐中的应用 本组病例虽血压均较高，并已连续多次发生抽搐，在外院均采用硫酸镁解痉、降压药降压、地西泮镇静等常规治疗方法，但效果并不明显。入我院后除常规应用硫酸镁和安定制止抽搐外，还加用肝素抗凝治疗及给予胶体液扩容［4-5］，而并未常规给予降脑压及强力镇静。因患者均有明显水肿及清醒后口渴

的感觉，证明患者血容量不足，进一步降脑压反易加重血液浓缩及血容量不足。而抗凝疏通循环，并给予大分子血浆代用品，如万汶，不仅可减少因细胞膜通透性增加引起的间质水肿加重，脑水肿加重，同时，能增加血容量，增加各脏器组织的血供。因此，本组3例在有多次抽搐的情况下，仍能很快制止抽搐，说明治疗正确。同时，本组病例的临床简要化验结果也表明，子痫患者血液往往呈高凝状态，而抽搐就是由于血管痉挛、血液高凝、血流不畅通、脑缺血缺氧导致。抗凝治疗正是解决了这一问题。在本组中，惟一传统的治疗药物是硫酸镁。这是由于硫酸镁被认为有抑制抽搐的作用，但完全以硫酸镁为主的治疗，效果常不显著，因此，本组治疗硫酸镁剂量仅为40 mL。3例应用肝素抗凝治疗后，患者不仅神智清醒，而且未再次发生抽搐，而应用传统方法时，有再次抽搐发生。

2.2 肝素的用法及治疗原则 可用生理盐水或5%葡萄糖溶液250～500 mL稀释;对有妊娠水肿的患者，最好用葡萄糖溶液，肝素不能加入右旋糖酐，以免减低药效。皮下注射作用时间长达12 h，且操作简单、出血少，不引起抗血栓素的减少，无需监测凝血。提倡小剂量、短疗程、间歇性、术前或产前4～6 h停药，产后12～24 h方可用药。

2.3 肝素治疗对胎儿的安全性 很多资料报道［6］，因肝素的分子量较大，普通肝素及低分子肝素均不能通过胎盘，因此对胎儿无影响。同时肝素也不通过乳汁，对胎儿哺乳不会造成影响。

2.4 用药过程中的护理

2.4.1 输液监护 输液时滴速不宜过快，一般以2 mL/min为宜。肝素需要皮下注射，不能肌肉注射，每日2次。应用肝素皮下注射应深入脂肪层，注射部位需不断更换，注射处不宜搓揉，注射时不要移动针头。注射完毕拔针时，应在针眼处按压2～3 min，以免皮下血肿。给药期间应避免肌注其他药物，对于过敏体质者，应先给6～8 mg(测试量)，如30 min后无特殊反应，可给予全量。当肝素严重过量时，应及时给予硫酸鱼精蛋白缓慢静注予以中和。

2.4.2 密切监视胎心、胎动变化 妊高征血管所致痉挛可使胎盘灌流不足，并造成胎儿宫内窘迫。治疗期间应注意有无宫缩、阴道流血、胎盘早剥的发生，准备好抢救措施。

2.4.3 复发性出血 肝素的不良反应主要是复发性出血，早期肝素过量表现为黏膜出血，如刷牙时齿龈出血、皮肤有不规则瘀血点或瘀斑，严重时有内脏出血征象，如血尿、血便等。一般发生于用药后2～4 d。因此，在肝素治疗期间，首先应向患者反复强调用药期间的注意事项，经常观察患者皮肤及黏膜有无出血点以及大、小便颜色等，用药前、用药中及用药后常规检查凝血酶谱指标。一旦出现凝血时间延长的表现，应立即停用肝素，并给予止血治疗。产前24 h停用肝素，防止产时发生凝血障碍而导致大出血。

2.4.4 一过性脱发、腹泻 有研究显示，肝素可以干扰毛囊和消化道黏膜中磷化多糖的代谢，导致一过性脱发、腹泻［7］。治疗前向患者说明肝素可能的不良反应，克服患者不必要的心理恐慌。若发生脱发或腹泻症状，应停药并给予对症治疗。

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［1］肖洪详，屠蕊沁.重度子痫前期患者血清脂联素水平及意义［J］.中国临床医学，2009，16(2):252-253

［2］管香芹，韩丽丽.早发型重度子痫前期并发溶血与肝酶升高及血小板减少综合征一例［J］.中国医药，2010，5(10):961.

［3］Riyazi N，Leeda M，De Vries JI，et al.Low-molecular-weight heparin combined with aspirin in pregnant women with thrombophilia and a history of preeclampsia or fetal growth restriction:a preliminary study［J］.Eur J Obstel Gynecol Reprod Biol，1998，80(1):49-54.

［4］高鹏，刘胜.低分子肝素的临床应用［J］.中国康复理论与实践，2008，14(1):43-45.

［5］李淑华，戴琪，王云中，等.低分子肝素治疗重度妊娠高血压综合征的临床研究［J］.中国综合临床，2006，22:658-659.

［6］林建华，张建平，贺晶.低分子肝素在产科中的应用［J］.现代妇产科进展，2007，16(6):401-409.

［7］于洪敏，苗海霞.肝素的临床应用及不良反应［J］.航空航天医药，1998，9(2):105.