镝铍针疗法治疗低位复杂性肛瘘1 600例

杨 云 (山西省临汾市人民医院肛肠科， 临汾 041000)

低位复杂性肛瘘是肛肠科最常见病症之一，是肛周脓肿自然溃破或切开引流的后遗症，临床上90%的病例内口在肛窦位置。手术治疗创面大、痛苦大、术后易复发，严重时还会出现肛门畸形、肛门失禁等并发症。我院运用镝铍针代替手术刀切开主管加支管引流治疗低位复杂性肛瘘，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我科2004－01～2010－10采用镝铍针疗法治疗低位复杂性肛瘘患者1 600例，均符合2002年中华中医药学会肛肠分会制订的肛瘘统一分类诊断标准［1］。男性1 065例，女性535例;年龄18－71岁，平均42岁;病程3个月至20年;外口2－5个，距离肛缘5 cm以内。其中做过1次以上手术治疗的670例，2－4次的190例，占本组病例54%;其余均首次接受本疗法，占本组病例46%。

1.2 治疗方法 术前清洁肠道，常规备皮。骶管麻醉，患者左侧卧位，常规消毒铺巾，扩肛，采用肛门指诊、肛门镜、探针、亚甲蓝液体注入等方法探清内口的所在位置，认真查清支管的走向、数目、位置，以及其与括约肌的关系。确认内口和相对应的主管道后，将探针自与内口对应的外口沿瘘道走向缓慢探入，右手食指抵在内口处作引导。探针到达肛门齿状线间最薄弱的肛隐窝即为内口位置，将探针通过主管道由内口穿出，沿探针走向用热铍针烙刺(约400℃)直至开放。再用热镝针(约300℃)点灼止血，同时破坏纤维化的管壁;再交替使用热镝铍针将已开放的创面轻度脱水至干燥，重点点灼内口周围邻近1 cm2感染的肛腺组织，彻底破坏之。对于通向两侧的支管一并烙刺开放，在支管末端用加热的镝针点灼开一约0.5 cm2圆形伤口，加热镝针进去炭化坏死支管管壁。术后在创缘两侧点状注射法定长效止痛剂——复方盐酸利多卡因注射液(天津人民药厂生产)，主管道创面涂以“美宝”烧伤膏，放置碘伏引流条，各个支管放置碘伏引流条(以细、松和浅为主)，只防支管外口挤压引流不畅，烫伤支管外口即使不换药，15－20 d也不会造成“桥”型式的假愈合(开放伤口由深至浅愈合过程中，基底部肉芽组织未完全填充伤口时，伤口两边皮肤粘连愈合，在皮肤和修复肉芽之间形成的管性腔隙)，使支管炎性和管壁坏死物充分引流，这是手术切开伤口无法比拟的。查无出血后，无菌纱布包扎。术后静脉滴注抗生素7－10 d，手术当天流食禁排便，术后第2天正常排便，正常饮食偏软。每日便后用只可痔科熏洗散坐浴后清创换药一次，15 d后2天换药一次，直至痊愈。

1.3 疗效判定标准 疗效根据全国肛肠学术会议制订的统一标准判定［2］。①治愈:症状消失，肛瘘愈合;②无效:肛瘘未愈。随访2－3年，原部位未见复发为远期治愈。后遗症判定标准:①肛门不完全失禁。维持肛门括约肌功能的肌肉部分损伤，平时或排便时气体及稀便不能控制。②肛门完全失禁。维持肛门功能的主要肌肉离断，干、稀便及气体均不能自主控制。

2 结果

本组患者1 600例中，有12例患者由于未遵医嘱定期复查换药，伤口出现感染或肉芽组织异常增生，门诊行清创术后继续换药至痊愈，伤口延迟愈合12 d，所有患者均一次治愈，治愈率100%。其中1 280例住院治疗，最长住院天数15 d，最短7 d。痊愈时间25－40 d，平均28.5 d。术后患者肛门功能正常，排便通畅，无1例出现肛门狭窄、肛门失禁、肛门畸形及溢液等后遗症。随访1 346例患者2－6年，均未见原部位复发，254例患者由于联系地址和通讯方式改变未能随访。

3 讨论

肛瘘是肛管直肠和肛门周围皮肤之间的异常通道，是由于肛腺感染引起的一种特定的疾患，肛瘘反复发作不能愈合，关键是内口和原发病灶的存在。复杂性肛瘘由于病变范围广及瘘道主管贯穿外括约肌和耻骨直肠肌，常有支管且管道多弯曲复杂，故手术复杂、难度大，也称难治性肛瘘［3］。治疗的关键是减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免肛瘘复发。肛门直肠瘘是仅次于痔疮的肛肠科常见病，而低位复杂性肛瘘的发病率又占肛门直肠瘘的50%－60%。目前对低位复杂性肛瘘常用的手术方法是切除法、切开法、切除缝合法、切开挂线法等。挂线术安全可靠，可以防治肛门失禁，临床实践证明，挂线术治疗肛瘘尚有许多弊病，主要表现在以下几个方面:①痛苦大。因挂线方法是靠丝线或皮筋慢性、持续性勒开瘘管及肛门括约肌，皮筋的持续压力刺激使肛门疼痛加剧。②愈合时间长。常规挂线脱落时间为8－12 d，如因线已松动而瘘管尚未剖开，则需要第2次紧线，不仅加重患者痛苦，也延长了治愈时间。③瘢痕大。因挂线的持续紧缩刺激，肛门肌肉群产生炎性增生变性，人为破坏了肛管直肠肌肉组织正常解剖生理结构，瘢痕大，即使创面愈合，肛门外观易出现“沟状”缺损甚或影响括约肌功能，造成不完全性肛门失禁。④易复发。因挂线疗法采用直肠壁造口挂线方法，手术操作盲目性较大，术中极易遗漏真正的管腔感染源(内口)的处理［4］。手术方法(切开缝合内口引流术)过程中因为要剔除纤维化之管壁，难免损伤正常组织，出血多，创面大，所以术后的瘢痕大、疼痛剧烈，新鲜创面居于肛口，引流不畅，且容易造成支管死腔和坏死组织的残留，引起伤口继发感染，失败病例、甚至多次手术者也不乏少数。

镝铍针是杨里颖教授根据肛肠病的特点，在现代名医师怀堂研制的“怀堂九针”基础上，稍加改进而成，使镝针呈长圆柱形，针体长1.5 cm，铍针为宝刀状，刃长 1.5 cm，宽 0.5 cm，制作材料，一般要求金属钼作为针体，耐高温，不退火，不易折，针具可彻底高温消毒［5］。笔者应用镝铍针疗法治疗低位复杂性肛瘘，从烙刺剖开瘘管到处理内口，全过程均在高温下操作，故无多量出血之虞;同样是剔管，用镝铍针疗法垂直切开坏死管壁致脱落，伤口愈合修复过程中会按照原解剖、生理组织细胞修复，避免了组织细胞解剖位置发生改变，致肛门功能减弱或丧失;无手术剔管创面的“V”型切口创面，也无挂线术愈合过程中切口两侧组织容易向内挛缩，致愈合后易形成凹陷性深沟或畸形，肛门外形不平整。故损伤轻微，恢复过程中痛苦小，术后也不存在肛门畸形，型同原始。本组病例全部一次治愈，还在于镝铍针疗法对内口的彻底破坏，由于高温下所致的痂皮需要7 d左右时间方可脱净，内口及主、支管壁的愈合过程只有将痂皮顶掉才能愈合，所以不会造成“桥”型式的假愈合，这是和常温下手术刀械治疗低位肛瘘的本质不同。治疗成功的关键:①准确寻找和正确处理内口［6］。不能遗漏内口，在内口不明确时对可疑内口也应进行彻底处理。②保证引流通畅。主管放射状切口要足够长，解除返流，减少污染［7］。③预防感染和定期换药、复查。从1987年至今，我们应用镝铍针切开主管加支管引流治疗低位复杂性肛瘘，体会到该疗法可彻底根治肛瘘，具有痛苦小、不复发且无肛门失禁、畸形等并发症和后遗症。

采用新技术镝铍针疗法治疗低位复杂性肛瘘1 600例，疗效确切，具有推广价值。由于镝铍针疗法是一种高温下的手术操作，有一个瘘管管壁脱痂过程，正常情况下，病愈时间要比切除法等手术方法延长7 d左右时间。这点是应该说明的。

［1］ 中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准(试行草案)［J］.中国肛肠病杂志，2004，24(2):42.

［2］ 姜春英，管仲安.肛肠病新论［M］.上海:第二军医大学出版社，2003:57－61，72－73.

［3］ 史兆歧，胡伯虎，宋光瑞，等.中国大肠肛门病学［M］.郑州:河南科学技术出版社，1985:664.

［4］ 范学顺.高位复杂性肛瘘的定位与手术治疗［J］.中国肛肠病杂志，2010，30(5):62.

［5］ 杨里颖，杨云.杨里颖治疗痔瘘枯脱法［M］.北京:人民军医出版社，2008:157 －158.

［6］ 黄乃健.中国肛肠病学［M］.济南:山东科学技术出版社，1996:809－823.

［7］ 李春雨，聂敏，黄闯，等.切开挂线对口引流治疗高位复杂性肛瘘118 例［J］.中国肛肠病杂志，2001，21(5):19.