结直肠高危腺瘤的危险因素分析

黄玉莲， 张 玫 (首都医科大学宣武医院消化科， 北京 100053)

结直肠息肉是常见的消化道疾病，随着结肠镜检查在临床上的广泛应用，越来越多的结直肠息肉被诊断，与此同时结直肠癌的发病率也随着居民生活方式和饮食结构的变化逐渐升高［1］，部分结直肠息肉特别是腺瘤可转变为结直肠癌这一观点也逐渐被大家接受。早期发现并处理高危的结直肠腺瘤对预防结直肠癌有重要意义。2006年美国《大肠息肉切除术后随访指南》［2］根据患者日后发生进展期腺瘤或癌的风险，将腺瘤性息肉分为低危腺瘤和高危腺瘤，其中高危腺瘤更需要临床重视。为了更好地了解与结直肠腺瘤危险分层的相关因素，本文对我院有病理诊断的124例结肠腺瘤作回顾性统计分析并寻找与结直肠高危腺瘤相关的因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2008－04～2009－12在首都医科大学宣武医院消化科住院接受结肠镜检查的结直肠腺瘤患者124例，其中高危腺瘤68例，低危腺瘤56 例，男性85 例(68.5%)，女性39 例(31.5%)，年龄27－82岁，平均(61.61±11.35)岁。排除标准:非腺瘤性息肉，家族性息肉，炎症性肠病，已发生结肠癌患者。

1.2 研究方法 收集患者的一般临床资料如性别、年龄、吸烟、饮酒情况及既往病史如至少为二级以上医院明确诊断的糖尿病、高脂血症、冠心病、高血压等。根据入院后结肠镜检查结果，参照2006年美国《大肠息肉切除术后随访指南》［2］，高危腺瘤包括数目在3个或以上，高度异型性，绒毛状腺瘤或腺瘤直径≥1 cm，而低危腺瘤为1个或2个(＜1 cm)小管状腺瘤并不伴有高度异型性，将腺瘤息肉分为低危腺瘤、高危腺瘤。

1.3 统计方法 采用SPSS13.0统计软件分析，样本均数的比较采用t检验，单因素分析计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，并计算各暴露因素对高危腺瘤发生的比数比(OR值)，估计相对危险度及95%可信区间(95%CI)。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 124例结直肠腺瘤患者，高危腺瘤68例，其中男性48例，女性20例，年龄27－80岁，平均(62.56±11.47)岁;低危腺瘤 56例，男性 37例，女性19例，年龄43－82 岁，平均(60.46 ±11.19)岁。两组患者性别比例及年龄比较均无统计学差异(P ＞0.05)。

2.2 结肠高危腺瘤的单因素分析 单因素分析显示，高危腺瘤组和低危腺瘤组在吸烟、饮酒及合并高血压、冠心病、糖尿病方面差异无统计学意义，见表1。高危腺瘤组68例中高脂血症患者32例，占47.1%，低危腺瘤组56例中高脂血症患者12例，占21.4%，两组间比较差异有统计学意义(χ2=8.81，P=0.003)，高脂血症患者患高危腺瘤危险度增加(OR=3.26)。

表1 高危腺瘤的单因素分析 例(%)Tab 1 Univariate analysis of high-risk colorectal adenomascases(%)

2.3 结肠高危腺瘤的多因素分析 将年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等因素带入多因素Logistic回归分析，排除各因素之间的交互影响后，结果显示能够独立影响高危腺瘤的危险因素有年龄、糖尿病、高脂血症，年龄越大(OR=1.06，P=0.008)，合并糖尿病(OR=5.35，P=0.028)，高脂血症(OR=5.92，P ＜0.000 1)，则发生高危腺瘤的可能性越大，见表2。

表2 高危腺瘤的多因素分析Tab 2 Multivariate analysis of high-risk colorectal adenomas

3 讨论

结直肠腺瘤是消化道常见的良性肿瘤，它受到关注的主要原因是由于结直肠腺瘤可以转变为结直肠癌。有研究证实，结直肠癌的发病率呈上升趋势［3］，于是结直肠癌的筛查越来越受到重视，它已被列为国家“十一五”疾病防治工作的重点课题。由于93%的结直肠癌来源于结直肠腺瘤(属癌前病变)［4］，2008年美国有关结直肠癌和腺瘤性息肉筛查的联合指南［5］明确提出，结直肠癌筛查的主要任务不仅仅在于检出早期癌，更应注意筛查腺瘤性息肉，并通过息肉切除预防结直肠癌的发生。2006年美国结直肠癌多中心工作组和美国癌症协会制定的《大肠息肉切除术后随访指南》［2］根据患者日后发生进展性腺瘤或癌的风险，将病人分为了高危腺瘤组和低危腺瘤组，并对其随访形成了共识。目前关于结直肠癌的危险因素的研究较多，而关于结直肠高危腺瘤的危险因素的研究相对较少，本研究试图通过了解结直肠高危腺瘤的危险因素，为寻找结直肠腺瘤高危人群并对其合理的结肠镜检查随诊提供依据。

本研究通过对宣武医院消化科住院的124例结直肠腺瘤患者进行统计分析，多因素Logistic回归分析显示年龄、糖尿病、高脂血症均为高危腺瘤的独立危险因素，单因素分析显示仅有高脂血症为高危腺瘤的危险因素，考虑单因素分析中，可能年龄及糖尿病与其他因素的协同作用降低了患高危腺瘤的风险。国外 Schoen 等［6］、国内付小君［7］、周怡昆等［8］的研究表明糖尿病高胰岛素血症，高胰岛素样生长因子－Ⅰ(IGF-1)血症与结直肠腺瘤的发生有一定关系，机制考虑2型糖尿病患者常存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症，胰岛素可通过各种途径增加IGF-Ⅰ的活性，作用于结直肠的上皮细胞，促进细胞增殖，抑制瘤细胞凋亡从而促进肿瘤形成［9］。目前国内外均有研究证实高脂血症与结肠腺瘤的发生有关［10－12］，高脂血症以及高脂饮食可以造成胆汁分泌的增加进而在肠道转化导致次级胆汁酸增加，还可以影响肠道次级胆汁酸的吸收，次级胆汁酸通过激活α－蛋白激酶C诱发结肠上皮细胞以及腺瘤细胞的增殖，从而引起结肠腺瘤的恶变［13］。本研究确认年龄为高危腺瘤危险因素，随着年龄的增大发生结直肠高危腺瘤的可能性也加大，与黄丽韫等［14］、刘希双等［15］研究结果一致。同时有研究提示腺瘤的大小、部位也为高危因素，腺瘤越大发生高危腺瘤及癌变的风险越大［16，17］，《大肠息肉切除术后随访指南》［2］已将腺瘤直径≥1 cm明确定义为高危腺瘤。杨雪等［16］和张慧敏等［18］的研究亦证实位于远端结肠、直肠的息肉拥有更高的发生异型增生和癌变的风险，而高危低危腺瘤区分的根据就是患者日后发生进展性腺瘤或癌的风险，由此可见部位亦是结直肠高危腺瘤的危险因素，原因可能与肠道内容物在直肠、乙状结肠、升结肠滞留时间较长，导致致癌物质含量增高且长时间刺激肠道所致。

综上所述，年龄、糖尿病、高脂血症以及息肉大小、部位都增加结直肠高危腺瘤的风险，对于老年、合并糖尿病、高脂血症患者在定期随访筛查中应给予足够的重视，早期发现、早期处理，对于体积较大、位于远端部位的息肉应给予积极治疗。早期筛查并积极治疗结直肠高危腺瘤对预防结直肠癌的发生有重要意义。

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