人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折 12例

青海大学附属医院骨科 (西宁 810001) 李克文 张国秋

2007年4月至2009年12月 ,我科采用人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端粉碎性骨折 12例取得满意疗效,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 12例患者中男9例,女 3例;年龄 51～ 66岁,平均 62岁;左侧 8例,右侧 4例;根据 Neer分类:3部分骨折 3例,4部分骨折 8例,肱骨头劈裂骨折 1例;新鲜骨折 (受伤2周内)10例,陈旧骨折 2例;3例患者在术前经数次手法复位,对位欠佳。X线片示肱骨近端骨折骨连续性中断,呈粉碎性,肱骨头向关节盂下脱位。12例患者无开放伤,无严重血管、神经损伤。经充分的术前、术中准备,行人工肱骨头置换术,术后 1个月精心治疗,康复训练及护理后患者康复出院。

2 方 法

2.1 术前准备:所有患者均经关节正、侧位和腋窝位 X线拍片及肩关节处 16层 CT扫描和三维骨重建。排除严重的血管神经损伤,并对病人进行严格全面检查。检查其他部位有无明显或潜在感染灶,并加以控制。否则在病人经受手术后抵抗力降低的情况下,将大大提高术后感染的机会。合并心血管疾病患者,血压控制在 160/100mmHg以下,服用阿司匹林等抗凝药物患者,术前 1周停用 ,以免术中或术后出血过多。糖尿病患者空腹血糖控制在 6～ 8mmol/L,餐后血糖在 11mmol/L以下。呼吸系统疾病患者卧床后易并发肺部感染,尤其是在原有肺部疾患的基础上。围手术期是发生肺部感染的高峰期,故在术前预防性的应用抗生素 2～ 3d,术前 1d及术前 30min给予抗生素,使术中达最大血药浓度,预防感染。术前常规备血。手术采用硬膜外麻醉,硬腰联合麻醉或全身麻醉。

2.2 麻醉:采用全麻或颈丛神经阻滞麻醉

2.3 病人体位:病人取仰卧半坐 30°姿势,患肩下垫沙袋,头部稳定固定,手臂伸出手术床,消毒铺巾后患侧上肢能在术中自由移动。

2.4 手术方法:使用骨水泥型单级肱骨头假肢。采用肩关节前内侧切口。切口起自肩峰经喙突和锁骨之间沿三角肌内缘向下弧形切口,切开皮肤、皮下组织和深筋膜,游离皮瓣,显露三角肌、胸大肌及头静脉。从三角肌与胸大肌间隙进入,将头静脉向内侧牵开,三角肌向外侧牵开,暴露附着与喙突的喙肱肌肌腱、肱二头肌短头腱和经过结节间沟的肱二头肌长头。切开关节囊,暴露骨折之肱骨头、关节盂及大结节,取出肱骨头,清除所有滑膜和骨折块。测量肱骨头大小(假体头比肱骨头小2mm)。扩髓后髓腔锉进入 ,取小骨块填入髓腔,然后打入骨水泥,选用同最后一个髓腔锉尺寸一致的假体柄打入(柄的打入深度与测试时一致),待骨水泥干结后 ,冲洗关节腔 ,肱骨头假体复位。用钢丝将大小结节骨块固定于肱骨假体上,将粉碎的大小结节及旋转诸肌腱固定于人工肱骨头外侧颈部小洞中,检查并修补可能受损的肩袖。置负压球引流。术后颈前臂吊带固定患肢于屈肘 90°位。

2.5 术后处理:术后患肢用前臂吊带悬吊,术后第 2天拔除引流管后开始肩部肌肉的收缩锻炼,1周后开始肩关节功能锻炼(先被动后主动),6周内避免过度肩关节主动屈曲和外展。6周后取出前臂吊带,加强主动功能锻炼,3月内每月门诊复查1次。

3 结 果 12例随访 6～ 24个月,平均 12个月。伤口均一期愈合 ,未出现疼痛、神经损伤;无关节不稳、脱位、感染等;肩关节活动范围可外展 85°、前屈 90°、外旋 32°、内旋至胸 1～ 2水平。X线片显示肱骨大、小结节愈合良好。

讨 论

肱骨近端粉碎性骨折病人用常规的复位方法治疗常无法取得良好的疗效,病人常遗留有肩关节疼痛及明显功能障碍。其治疗的目的是解除疼痛,最大限度的恢复受伤肩关节的功能。治疗方式的选择取决于年龄、骨折粉碎程度、肱骨近端血运破坏程度以及骨质情况。人工肱骨头置换适用于四部分骨折和骨折脱位;肱骨头劈裂性骨折、压缩性骨折;合并严重骨质疏松的三部分骨折和脱位等。术前应对患者进行详细的体格检查和辅助检查做好正确的评估(如检查肩关节的活动范围以决定软组织平衡的方式;检查肩袖功能以决定性全关节置换还是半关节置换;检查三角肌肌力,如失神经支配则为手术禁忌证),影像学检查中 X线正侧位、穿胸位及 CT三维重建有助于了解损伤的情况,建议同时行健侧影像学检查,这有助于术中假体的正确植入。腋动脉是上肢的唯一血供来源,故手术中应注意保护。万一损伤则必须立即修补,并在术后密切观察上肢血供,同时给予抗凝药物治疗。肱骨头粉碎性骨折都伴有肩袖损伤,必须考虑术中仔细修补肩袖。如果肱骨头假体没有肩袖的附着,即使三角肌功能正常,患肢仍不能肩外展和上举动作。因此,精确的重建肱骨大结节止点,保持肩袖的完整和功能重建肩关节滑动机制是手术成功的关键。术后康复训练对患者肩关节功能恢复起着至关重要的作用。按照 Neer等[1]康复原则,在第一阶段如果辅以理疗、磁疗、激光等物理疗法,以及口服舒筋活血中药治疗,可以加速肩关节周围组织的血液循环,促进新陈代谢,具有抗炎、镇痛、促进伤口愈合、松解粘连关节的作用;再配合适当的功能锻炼,能加强和巩固治疗效果,缩短康复时间,提高康复训练的效果。手术医生应自始至终积极地参与患者的康复治疗包括康复计划的制定,督促指导计划的实施等。患者的理解和合作程度也直接影响到康复治疗的效果。此外,行人工肱骨头Ι期置换应早期进行[2](最好在外伤 6～ 8d内手术),晚期人工肱骨头置换的结果较早期置换的结果差[3,4]。王满宜[5]认为原先曾有肩关节手术史的患者进行晚期肩关节置换术后功能恢复的情况明显差于无手术史的患者肌力差、软组织挛缩、瘢痕化以及局部解剖结构的紊乱,都大大增加了手术难度,并直接影响到治疗的效果。总体来看,对具有明确人工肱骨头置换手术适应证的患者尽早施行手术,并配合以严格而适当的术后康复计划,可达到满意的结果。

[1] Neer CS,Watson KC,Stanton FJ.Recent experience in total shoulder replacement[J].J Bone Joint Surg Am,1982,64(3):319-337.

[2] 刘 王番.关于老年性肱骨近端骨折手术方式选择的探讨[J].中华外科杂志,2006,44(4):279-281.

[3] Levine WN,Connor PM,Yamaguchi K,et al.Humeral head replacement for proximal humeral fractures[J].Orthopedics,1998,21(1):68-73.

[4] Bosch U,Skutek M,Fmmerey RW,et al.Outcome after primary and secondary hemiarthroplasty in elderly patients with fractures of the proximal humerus[J].J Shoulder Elbow Surg,1998,7(5):479-484.

[5] 王满宜.肩关节外科领域的发展与现状 [J].中华创伤骨科杂志,2005,7(9):801-802.