80例直肠癌保肛根治术的手术配合体会*

张 霞

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

直肠癌是消化系统中最常见的恶性肿瘤之一, 外科手术仍是最主要的有效手段。以往由于术野深、盆腔窄、显露不佳等困难，许多病人需行miles术式。但目前由于吻合器的改进和推广使用, 使盆腔中低位的吻合易于进行, 故保肛手术成功率有明显增加趋势，术后肛门功能恢复也比较满意[1]。我院自2009年1月至2010年7月共完成Dixon术80例，现将手术配合经验汇报如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组病例共80例, 其中男31例,女49例。年龄38～81岁,平均58岁。手术时间平均142 min , 术中出血量约180～300 ml。手术过程顺利, 住院时间平均为12.5天，80例患者全部康复出院。术后随访, 患者均顺利恢复了控制排便功能, 无吻合口瘘等严重并发症, 生活质量良好。

1.2手术方法 本组病例均采用气管内插管全麻,患者取头低臀高膀胱截石位。左下腹旁正中切口进腹,保护创面、洗手探查腹内脏器无明显转移,在肠系膜下动脉根部切断血管及系膜,沿腹部和盆腔大血管外膜清除血管外脂肪淋巴组织,在直视下锐性切除直肠系膜,后壁至尾骨尖下,前壁至前列腺或阴道l/2 以下,在肿瘤下方3 cm 处用荷包钳夹闭直肠并切断,近端乙状结肠做荷包纳入吻合器钉座后收紧,经肛门导入圆形吻合器至直肠闭合端,行直肠乙状结肠吻合,蒸馏水冲洗盆腔,严密止血，在盆底吻合口下方放置双套管1根, 清点纱布器械，依次缝合切口。

2 手术配合要点

2.1巡回护士配合

2.1.1术前访视 巡回护士于手术前1天到病房阅读病历, 了解病情及各项化验结果, 询问肠道准备情况。介绍手术室的一般情况及手术时的配合要点, 做好心理护理, 以缓解病人的紧张情绪。

2.1.2手术体位 正确安置手术体位是手术室护士的基本功。由于体位安置不当引起的并发症时有报道, 直肠癌手术所需的截石位是最易引起损伤的体位, 常见膝总神经损伤, 其次是下肢深静脉血栓及小腿筋膜综合征。安装支腿架并固定在手术台上,根据患者身高调整托腿板高度,使患者下肢呈髋关节屈曲90°,外展45°,将托腿板旋转180°后支托患者小腿肌肉丰满部位,托板关节端朝向腘窝,使膝关节弯曲90～100°,小腿处于水平位,有助于改善血液回流和腓总神经受压,减少并发症,臀部用腋枕抬高8～12 cm ,尿袋放空,尿管固定于左侧大腿内侧中上1/ 3 处,尿袋悬挂手术床的左侧。必须加强受伤观念和责任心, 安置时考虑到解剖因素, 在骨突处衬以软垫加以保护, 提醒术者操作时不要将器械放于患者胸腹部, 特别是第三助手常不自觉地将双手及前臂靠在病人肢体上。肢体不要过度外展, 术中巡回护士经常观察肢体血循环, 若手术时间较长, 在病情许可的情况下, 对肢体进行按摩等被动活动。

2.1.3术中观察 术中巡回护士要密切观察患者病情变化,保持呼吸和循环功能的稳定,特别是观察出血量。注意观察尿量及其颜色,发现异常及时报告医生。由于术野较深, 以及清扫淋巴结范围较大, 因此巡回护士要随时调节灯光。

2.1.4特殊物品准备 提前检查电刀、呼吸器等, 使其功能处于良好状态。由于清扫淋巴结较多, 因此要提前准备各式大小病理袋并标写清楚。

2.2器械护士配合

2.2.1站位 器械护士站立于患者右侧手术台的前1/3处,器械车置于器械护士的左侧,麻醉机置于患者的头侧, 器械护士须提高器械台高度为麻醉师观察病情提供空间。器械护士站较高的踏脚凳,使手术中较深的位置也能看清,手术配合能及时、准确、默契,使手术步骤与手术者的需求同步,缩短手术时间,保证手术顺利进行。为防止器械车污染,我们通常用1张小夹单拉幕形成无菌区域,也方便器械护士操作。

2.2.2无瘤技术配合 无瘤技术的目的是一种防止癌细胞沿血道, 淋巴道扩散,防止癌细胞创面种植。开腹后纱布垫隔离小肠, 切口, 显露手术野, 棉布将肠系膜下血管连同肿瘤近端10～15 cm 处肠管一并结扎, 提醒避免挤压肿瘤。吻合前给予2000 ml 生理盐水彻底冲洗骶前盆腔创面和直肠远端冲洗。术中癌肿已浸透浆膜, 可使用医用胶涂抹覆盖受侵浆膜面, 迅速形成完整的保护膜, 癌细胞不能通过胶层, 起到良好保护作用[2]。凡是手术中直接接触过癌肿的器械、缝针、纱布等物品放在指定区域内,不得再使用。主刀者更换手套, 其他医师及时用蒸馏水冲洗双手, 关腹前更换手套

2.2.3腹腔化疗的配合 从大网膜静脉注入5-FU 250～500 mg以减少肝转移;已侵犯浆膜者,关腹前腹腔内留置5-FU 500～1000 mg[3]。值得注意的是,对术后放置5-FU于腹腔者,手术结束后务必钳夹引流管,以免5-FU流出影响化疗效果。

3 护理体会

大量临床研究表明, 手术者的操作影响直肠癌手术远近期疗效, 这就要求我们手术护士熟悉掌握手术步骤和方法, 及时准确地传递器械, 严格执行无菌无瘤技术操作, 不断学习进步, 提高手术配合质量。如果事先准备充分、配合默契可以缩短手术时间, 减少出血量, 相应的麻醉时间缩短, 麻醉药用量减少, 使手术更加顺利，有利于患者的康复。

[1] 汪建平. 低位直肠癌保肛手术的原则与适应证[J]. 临床外科杂志, 2005, 13 (11) : 678-679.

[2] 王舒宝. 癌肿浆膜面封闭胶的临床应用[J].中华外科杂志,1999, 35:507.

[3] 万德森,李国材,占友庆,等. 应用氟尿嘧啶肠腔化疗辅助结直肠癌根治术远期疗效[J]. 临床外科杂志, 1994, 2 (2) : 71-73.