微创冠状动脉旁路移植术的配合*

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

冠状动脉旁路移植(CABG)是治疗冠心病的有效方法，微创冠状动脉旁路移植即非体外循环下冠状动脉移植术(OPCAB)，是在病人心脏不停跳的情况下完成冠状动脉旁路移植手术，此手术具有节约医疗资源，降低医疗费用，对高龄、有主动脉内膜粥样板块合并钙化、慢性阻塞性肺病、肾功能不良或周围血管病变的高血压患者尤为适用[1]。专业、高质量的手术配合是保证此类手术成功地关键。现将手术配合体会报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

2005年2月～2010年6月，共收治冠心病32例，男25例，女7例，年龄35～68岁，平均61.5岁，均有心绞痛病史，冠状动脉造影显示均为3支以上病变，经内科治疗无效，行PDCA术的无选择性病例，其中合并高血压29例，糖尿病12例，室壁瘤2例，陈旧性心梗12例，美国纽约心脏协会心功能分级(NYHA)，心功能Ⅰ级13例，Ⅱ级11例，Ⅲ级8例。

1.2手术方法

病人在全身麻醉后，手术分两组同时进行，一组游离下肢大隐静脉，一组开胸，常规开胸后，先游离乳内动脉，待完成大隐静脉和乳内动脉的制备后，分别行乳内动脉和冠状动脉吻合，大隐静脉和冠状动脉、主动脉吻合。32例非体外循环冠状动脉搭桥术均获成功，无1例出现护理并发症，术后12～18天痊愈出院。

1.3 术前准备

1.3.1用物及自身准备

1.3.1.1用物准备 常规心脏手术器械，两台电刀、两套负压吸引装置，恒温毯、乳内牵开器，心脏表面固定器、除颤器、Prolen缝线，各种型号的CTS冠状动脉分流栓，分流管，氧气吸引装置，放大镜，小号钛夹，搭桥器械如冠脉刀、剪，弹簧针持，精细无损伤镊，乳内拉勾，打孔器，血管夹，橄榄头冲洗针，TB针，电刀清洁片等。

1.3.1.2药物准备 桡动脉穿刺冲洗液、抗生素、速尿、抑肽酶，针对病情备如下药物：多巴胺、去氧肾上腺素、阿托品、利多卡因。心功能衰竭时备西地兰，血糖高时备胰岛素，心功能差时用50 ml注射器配制静脉泵入的多巴胺，用量为当日公斤体重×3 mg。

1.3.1.3自身准备 术前病例讨论，了解病人一般情况，掌握手术基本方案，估计搭桥支数，掌握手术用物的使用、体外循环的基本程序、麻醉方式及配合过程，术前要充分休息，术日晨进食高蛋白食物，以保持充盈的精力和良好的心态。

1.3.2病人准备 病人接来后，认真核对病人及所带物品，气管插管全麻后，插尿管同时置入肛温测量管，并固定于两腿之间，安置体位，大腿下垫软枕，脚后跟置于胶胨垫上，肩下垫一砂垫。常规消毒皮肤，铺治疗巾时，会阴部用一四折的治疗巾遮盖，双脚用治疗巾绷带包扎，抬起双下肢，铺双层大盘布，铺胸被时，下端反折于双大腿上三分之一，暴露双下肢，便于大隐静脉的游离。

2 术中配合

2.1巡回护士的配合要点

2.1.1掌握特殊仪器的工作原理及性能，胸骨锯的电量要充足，锯齿要清洁、功能完好。由于心脏固定器压力过小无法固定局部心脏跳动，过大则易导致心肌外膜下血肿，损伤心肌组织，因此心脏固定器所需的压力一般调至33.3 kpa，在旁路血管与冠状动脉远端吻合时，需使用冠状动脉吹雾管，氧流量调至3 L/min，并用温生理盐水滴注冲洗吻合口，滴速60～80 滴/min，吹雾管内吹出的水珠为汽雾状为宜[2]。

2.1.2做好术中的应激准备 因手术需要搬动心脏，易导致血压反射性下降、心律失常等变化，在吻合后降支时，更易引起血压、心率变化，故术中巡回护士要严密观察患者生命体征及血压变化，调整患者体位头低足高位，及时补充血容量，纠正血压，同时备好除颤器、抢救药物，做好建立体外循环的准备。输入的液体应加温，温度不宜过高，36.5～37℃的液体用于静脉输液最安全可靠、舒适，并且对药液成份的效果无影响[3]。

2.1.3手术后管理 手术结束后及时保暖，搬运患者时防止微量泵的接头松动，确诊各种管道连接及生命体征的监测是否正常，观察取大隐静脉侧肢体的血运、足背动脉搏动、皮温、活动及伤口敷料渗出情况[4]，如出现问题重新包扎。

2.2器械护士配合要点

2.2.1严格执行手术室核对制度 因两组人员同时进行，器械护士必须认真清点术中所有用物，包括plolen缝合线的针数、显微器械的数量等。术中及时准确传递并收回器械，保证手术安全。

2.2.2旁路移植血管的制备 取乳内动脉时备好钛夹、钛夹钳及罂粟碱，将游离出的乳内动脉用罂粟碱生理盐水纱布包裹，避免血管痉挛。游离出的大隐静脉于近端静脉腔内置入橄榄头冲洗针固定，并注入含肝素的生理盐水，以保护、扩张静脉，漏水的分支用钛夹夹闭。

2.2.3悬吊心包、探查冠脉 递7×17编织线悬吊心包，术者探查冠脉， 找到病变处，递温盐水大纱垫垫起心脏。协助医生连接心脏固定器于胸骨牵开器上，吸头端置于目标血管的两侧，另一端连接吸引器。

2.2.4切开冠脉 递精细镊，15号刀片推开冠脉周围脂肪及心外膜，递冠脉刀，切开冠脉，递向前向后的剪刀，剪开血管至所需的切口长度，用冠脉探针探测内径，置入合适型号的静脉分流栓于血管内，并使用吹雾装置，以保持手术野的清晰。用0/7双头plolen线吻合乳内动脉和冠脉后回旋支，大隐静脉和冠脉前回旋支。

2.2.5吻合大隐静脉和升主动脉 递侧壁钳侧夹主动脉，递11号刀切开主动脉外膜，用打孔器在主动脉根部打孔，并剪至所需长度，将血管桥远端与主动脉根部用0/5plolen线连续吻合，静脉桥上用TB针头排气后开放侧壁钳，检查吻合口是否漏血，漏血处用0/7或0/5单头滑线修补漏口。

2.2.6止血、关胸 吻合完毕，桥血管通畅，心率、血压平稳，用鱼精蛋白中和体内肝素，放置纵隔引流管及胸引管，彻底止血，清点器械、物品，逐层关胸。

3 讨 论

3.1手术室护士必须参加术前讨论，熟悉手术方案，估计可能出现的问题。

3.2术前做好用药评估和病情预测，制定用药护理计划，准备足够的药品，为术中用药做好充分准备。主动观察病情变化和手术进程，提高医护间的默契配合，避免影响手术进度，掌握药物的性质、作用、剂量和方法，加强用药疗效的观察，避免发生意外。

3.3由于手术是在持续跳动的心脏上进行，操作难度大，因此，要求器械护士提高配合质量，熟练手术步骤并熟练掌握手术专用器械的性能、用途及使用方法，熟悉解剖和吻合时的操作程序，准确敏捷的配合手术，缩短手术时间，提高手术成功率。

3.4严格做好消毒灭菌工作，预防感染 术前1天做好手术室的消毒工作，术中常规使用抗生素，手术进行中尽量减少人员流动，控制人员数量，开胸组器械与取下肢大隐静脉器械不得混用。

3.5手术过程中要执行很多口头医嘱，所以一定要及时记录，认真核对，对空安瓿和血液保留至手术结束后，再次核对无误后方可弃去。

[1] 陈鑫，徐明，邱志兵,等.体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术中移植血管血流量测定的对比研究[J].中华胸心血管外科杂志，2005,216：366-367.

[2] 杜美兰.非体外循环冠状动脉旁路移植术的手术配合[J].护士进修杂志，2006,21(11)：10-11.

[3] Santoro A,Mancini E,Canova C,et al.The mal balance in convective the rapies[J].Nephrol Dialysis Transplant, 2003,18(7):41-57.

[4] 唐秋芳，陈秋华.经皮冠状动脉血管成形术治疗急性心脏梗死的护理[J].现代临床护理，2005,4(4)：30.