医院医保管理工作面临的形势分析

吴旭东，宫 明

医疗保险制度是国家医疗卫生体制“三项改革”之一[1]。是通过立法而强制实施的一项社会保障制度，涉及到广大参保群众的切身利益，关系到社会和谐发展和稳定。医院处在医保改革的最前沿，承担着提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，医保改革的各项规定只有通过医院的贯彻落实，才能最终实现医保的初衷，达到医保改革的目的[2]。但随着医保覆盖面的不断扩大，各种医保新政策的不断出台，作为医疗服务提供方的医院在医保管理过程中也不断会出现各种新问题。

1 医院医保管理面临的问题

各级政府为了解决百姓“看病难、看病贵”、“因病返贫、因病致贫”的问题，出台了一系列政策措施，加强对医疗机构的监管，全民医保时代的到来及医保基金的低支付水平，使医院医保管理面临着巨大的挑战。

1.1 管理难度加大 全民医保，所有服务对象均是医保患者，面对政策部门的各项政策措施，社保管理机构拒付制，管理机构的行政垄断，医院变为弱势群体，使医院的管理难度加大，管理成本增加[3]。

1.2 竞争更加激烈 人们择医行为改变，患者自主选择定点医院，竞争主体多元化，围绕质量、服务、技术、安全、声誉竞争更激烈，迫使医院更加关注成本、效率、效益与效果及医保市场的占有份额。

1.3 预付制下的定额支付制的制约 目前医保管理部门采取的付费方式以后付制为主，极少数地区的极少数病种在试行以后付制方式-按病种付费。随着医改的深入，后付制这一国际通行并在控制费用上行之有效的方式必然会被广泛的应用。由于各医疗机构的医疗成本核算不完善，如何准确核算病种成本，如何与医保管理部门商定病种价格，是医疗机构经营管理的重要内容。

1.4 医保管理规定与最佳救治原则矛盾 按医保规定的药品使用[4]。从低到高的用药原则，可能贻误最佳治疗时间；医院处于患者无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，控制费用易得罪患者，医疗纠纷呈增长趋势，以及救治结果与医疗纠纷风险由医院独自承担，给医院质量管理及质量成本管理带来的巨大的压力。

1.5 医保政策培训难以做到人人过关 医保工作开展的好坏，会直接影响到医院未来的生存和发展[5]。医保工作是一项政策性非常强的工作，且涉及到医疗过程的方方面面，这就要求所有医务人员都必须熟练掌握和执行医保政策。但由于现行医保的政策比较复杂，且不断有新的医保政策出台，加上医务人员日常工作非常繁忙，因而医保政策培训难以及时到位。如何让每一个医务人员及时准确地学习领会医保的各种政策特别是新政策，这是做好医保管理和政策执行的前提。

1.6 医保患者出院难 目前广州各大医院都不同程度存在医保患者出院难的情况，医保患者的平均住院天数较其他患者长的情况。按照国家的有关规定，为了保证医疗资源的合理配置和合理使用，三级大医院主要收治各类急危重症和疑难杂病。而病情较轻或稳定的患者应在一、二级医院诊治。平均住院天数也是考核三级大医院的重要指标之一。医保患者在疾病达到出院标准后又找各种理由拖延出院，导致很多病情重确应入院的患者又因医院无空床而不能及时入院治疗。这就造成了国家医疗资源的浪费。由于大医院的床位数也相对有限，过多病情稳定的患者不出院也会耽误真正有需要抢救治疗的危重患者的救治。患者拒不出院的原因很多，其中主要原因有：一方面患者及家属缺乏医学常识，不能正确理解疾病发展的过程，往往在出院标准的问题上与医师意见不统一；另一个方面，由于住院医保患者医保三大目录范围内的药品和诊疗项目主要由医保费用支付，一些晚期肿瘤、中风等生活不能自理的患者，家属宁可将其放在医院也不愿意接回家，所以就造成大医院医保患者出院难的现象。医保政策中虽有规定：对于符合出院标准而患者又不愿出院的医保患者，自医师开出院医嘱后的第二天患者仍不出院的按自费处理。但一些医院担心转自费后，患者会恶意欠费而不敢轻意采用这项政策。

1.7 医保患者转院难 出院此类问题的原因与医保患者出院难有类似之处[6]。这也是困扰各大医院的难题之一。目前广州市医保管理部门也通过调整不同级别医院的起付线和自付比例的方法.引导病情稳定或患小病的医保患者前去基层医院：医保管理部门也积极推动不同级别医院之间的"双向转诊"制度。此做法在一定程度上缓解了医保患者转院难的问题。但目前这个问题还没有得到很好的解决。其中原因一方面由于患者交纳入院起付金后是医保三大目录范围内的药品和诊疗项目等费用主要由医保费用支付，大医院与基层医院患者自付的费用差别不大；而大医院的医疗技术、环境和服务比基层医院好，造成患者不愿意转院。

2 对策分析

2.1 开展针对性强的专项培训 对主要涉及部分科室的医保政策，除实行面上的全员培训外，对相关科室还要开展专项培训。如居民医保门诊药费的费用控制主要涉及儿科、急诊科等，因此对儿科及急诊科等医务人员进行专项培训。对肿瘤、心脏介入、血透等实行单病种结算和管理的，要组织相关科室和医务人员分别进行相关培训。

2.1 健全组织，完善制度 配备专职专业人员成立专门管理机构，配备即懂医疗又懂市场的专业管理人才；结合医院自身特点，建立完善的管理制度和考核评价制度，实行目标责任制管理；完善信息管理系统，建立月评及满意度调查制度。

2.3 加强学习与研究 学习研究医保政策与法规，做到医保基本知识人人知晓，依法经营；研究医保市场特点及医疗服务市场特点，分析内部优势与劣势以及外部的机遇和挑战，从战略和战术层面加以重视。

2.4 转变观念，树立竞争意识 加强质量建设，提高医院品牌价值与声誉，提升医院的核心竞争力；关注治疗成本，控制患者费用，认真对待投诉，及时解决问题，培养忠诚客户；建立临床路径，规范医疗行为，实施全员营销策略，服务好每一位“顾客”。

2.5 加强与医保管理部门沟通、协调 通过定期的沟通和协调，及时了解医保管理政策及医疗费用质量信息，减少剔除额，争取更多定点单位，提高医保市场占有份额。

2.6 提高给付标准，降低医保剔除率 通过建立费用自审系统、指定专人负责费用监控、建立内部质量保证制度、定期组织人员学习医保相关知识及规定、定期分析剔除原因、医师承担财务上的责任等措施 ，降低医保剔除率；通过加强专科建设，形成特色专业，提高给付标准。

医保管理是一项复杂的系统工程，涉及到医院经营管理的各个方面，只有转变经营理念，深入学习研究，强化制度建设，方能保证医院医保管理工作高效率运转，使医院在新的医疗卫生改革的环境下不断发展，立于不败之地。

2.7 增加服务透明度，自觉接受患者监督 医院在医保管理工作中，重视了计算机信息技术的充分应用，在完成基本业务操作的基础上，增加了医保管理程序，对数据进行汇总统计、构成分析和对比分析，进行多种指标的即时查询等，使医院临床科室、职能部门及时掌握全院医保作信息，为宏观决策和微观管理提供数据支持[7]。同时，为患者提供全面、多方位的查询渠道，医保患者可通过医院的自助圈存机进行IC卡自动圈存、查询余额，还可以通过电脑终端自助查询药品和诊疗项目、住院费用清单等。

[1]雷海潮.实现人人享有基本医疗卫生服务的关键问题探讨[J].卫生经济研究，2008，5：3-5.

[2]马春鹏.医保“新政”引导资源整合[J].中国社会保障，2008，7：82-83.

[3]刘亚琴，陈宝霞.医疗机构在构建和谐医保中问题及对策.中华临床医学研究杂志，2008，14(8)：1232-1233.

[4]周 宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源，2008，11(4)：191-193.

[5]吴忠红.加强定点医院医保管理的思考[J].社区医学杂志，2007，5(6)：11-13.

[6]梁 晖，谭 毅，吴伟霞.谈医院如何做好医保管理工作[J].中国医药导报，2008，5(22)：110-111.

[7]刘 华.加强医保管理 提高服务水平.医学创新研究，2007，4(27)：27.