阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术并发症的防治

安增喜，李筱勇，吴艳华

近年来，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的手术治疗得到广泛开展，但是手术并发症特别是重症患者手术并发症时有发生，如不能高度重视将导致严重后果。Kezirian等[1]报道悬雍垂腭咽成形术（UPPP）住院患者病死率为0.2%，严重并发症发生率为1.5%。2003-01～2010-05笔者所在医院共手术治疗OSAHS患者225例，就其围手术期并发症分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 笔者所在医院2003-01～2010-05经手术治疗的OSAHS患者225例，其中男207例，女18例；年龄19～59岁，年龄中位数 41岁。 体质量指数（BMI）22.1～38.7 kg/m2平均28.8 kg/m2，所有患者均有夜间打鼾、憋气、呼吸暂停、白天嗜睡、乏力、晨起头痛和记忆力差等临床表现，采用多导睡眠监测仪对所有患者术前行多导睡眠检测仪（PSG）检测，诊断符合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组2009年标准[2]。本组患者呼吸暂停低通气指数（AHI）14.5～108.2次/h，平均 49.9次/h。

1.2 治疗方法 225例患者中全麻手术172例，局麻手术53例。手术方式：悬雍垂腭咽成形术（UPPP）30例，保留或部分保留悬雍垂的UPPP 195例。其中UPPP联合鼻腔、鼻窦手术20例，UPPP联合舌骨悬吊术4例，联合舌根部分切除术2例。

2 结 果

围手术期发生急性呼吸道梗阻3例，均为全麻手术，手术结束麻醉清醒后在手术室拔除气管插管后，患者立即窒息，经面罩加压给氧，胸廓按压及地塞米松静脉注射等治疗措施后呼吸困难解除。发生原发性较严重出血7例，出血量100～1 800 ml，其中6例为舌根、扁桃体下极处出血，1例为扁桃体上极，全部出血患者均经电凝和缝扎止血成功。发生暂时性腭咽关闭不全1例。

3 讨 论

OSAHS围手术期并发症主要有急性呼吸性梗阻，术后严重出血，腭咽关闭不全、闭锁，心脑血管意外，切口感染等。特别是急性呼吸道梗阻和术后严重出血要引起高度重视，处置不当会引起严重后果甚至死亡[3]。对高危患者术前行正压通气治疗纠正缺氧和行气管切开术是必要的。由于OSAHS患者上气道阻塞导致的缺氧和窒息往往可发生在患者意识不清醒的条件下，患者由于长期反复缺氧刺激，尤其是术前重度低氧患者，大脑皮层对缺氧刺激极度迟钝，甚至无挣扎意识就因血氧过低直接进入脑水肿昏迷和死亡。手术后24 h内发生的风险最大，因为该时期患者咽腔水肿较为严重，同时全麻后存在部分呼吸抑制和镇静药物的作用。手术后拔除气管插管的时机主要取决于患者的清醒程度，在这一点上手术医师和麻醉医师要取得共识。本文发生的3例急性呼吸道梗阻均发生于拔管过早，由于OSAHS患者意识是否清醒，决定了气道扩张肌的张力，在咽腔没有机械性梗阻和活动性出血的前提下，意识完全清醒后拔管是比较安全的，必要时进入ICU监护放置口咽通气道，或行气管切开术。

术后出血分为原发性出血和继发性出血。本组7例全部为原发性出血，且出血部位大多在舌根、扁桃体下极处，此处视野暴露及处置均较困难，预防出血的主要措施应为术中妥善止血，彻底缝扎。术后一旦发生出血，局麻处置因疼痛患者一般不能配合，全麻处置增加手术风险，止血方法一般应采取电凝和缝扎等。

严防心脑血管意外，主要是术前对OSAHS患者进行系统正确的评估及妥善预防措施。由于近年来已采用保留悬雍垂的腭咽成形术，术后发生鼻咽返流和腭咽关闭不全的情况已很少或不再发生，但对于瘢痕体质的患者要慎重处理。

总之，对于OSAHS患者特别是高危患者进行系统正确的术前评估及处理、正确选择手术适应证、术中妥善处理、术后严密观察、及时处理都是十分重要的。

[1]Kezirian EJ,Weaver EM,Yueh B,et al.Incidence of serious complications after uvulopalatopharyngoplasty.Laryngoscope,2004，114：450-453.

[2]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：95-96.

[3]樊兆民，何明强.全麻行悬雍垂腭咽成形术死亡1例.临床耳鼻咽喉杂志，1993，7：112-113.