超声引导下注射凝血酶治疗肱动脉假性动脉瘤

邹 萍，于龙华

介入诊断和治疗所致医源性动脉瘤的发生率近年来有增高趋势，传统的治疗方法是局部超声引导下的加压治疗[1]及手术修补治疗。加压治疗法存在持续时间长，成功率低，患者痛苦大等缺点，而手术修补存在创伤。笔者在彩色多普勒超声引导下，对17例医源性肱动脉假性动脉瘤患者行瘤腔内注射凝血酶封闭治疗，旨在探讨此方法的治疗效果和应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 自2002-01～2009-06尿毒症患者穿刺透析后出现肱动脉假性动脉瘤17例，经加压治疗24～48 h无效。男 11 例，女 6 例；年龄 31～56 岁，平均（43.3±9.2）岁。

1.2 仪器 ATL-5000彩色多普勒超声诊断仪，采用高频线阵探头，频率选用 5～10 MHz。

1.3 术前超声诊断标准 ①局部囊性包块回声；②囊性包块有颈部与肱动脉相连；③包块内呈彩色漩流信号；④颈部呈来回运动型动脉频谱[2]；⑤除外动静脉瘘。

1.4 药物配制及治疗过程 穿刺针选用一次性注射器。使3 ml凝血酶液中含有凝血酶500 U。超声引导下徒手穿刺，显示针头在动脉瘤腔内时提示穿刺成功，回抽见动脉血。避开动脉瘤颈部，3～5 s注入凝血酶液1 ml，观察血栓形成情况，若形成不良瘤腔封闭不全则继续注入凝血酶液0.5 ml，必要时调整针头位置，以次类推，显示动脉瘤腔完全封闭后拔针，并在超声引导下压迫5 min，张力高的患者用强力绷带压迫2 h。并在治疗后24～48 h复查彩超证实动脉瘤闭合，无动脉血栓发生。记录凝血酶用量和血栓形成时间。患者回病房后平卧，制动，下肢抬高6 h。

2 结 果

其中16例患者为1次性治疗成功（94%），无过敏性反应发生。见表1。

例15、16为治疗中压迫近端动脉。例17失败由于瘤腔较大，内有分隔，且压迫时间过短所致，于24 h后二次治疗获得成功。随访6个月未见复发和肱动脉血栓等并发症。

3 讨 论

超声引导下注射凝血酶治疗假性动脉瘤是近年来出现的新技术[3-5]。该方法操作简便，见效快，避免了手术创伤，较加压治疗方法相比具有痛苦小，成功率高等优点，国内亦有相应报道，但多为个案或者股动脉及其分支的假性动脉瘤。

肱动脉假性动脉瘤的形成与下列因素有关：①患者血管肌肉发育不良；②穿刺技术欠规范；③压迫止血不彻底；④肝素化及抗凝药物的使用等。假性动脉瘤一旦形成患者疼痛难忍，而且有随时破裂的危险。高频超声易于显示假性动脉瘤囊腔和与肱动脉的解剖关系，根据病史结合彩色多普勒超声能够对其明确诊断。肱动脉位置表浅，肱动脉假性动脉瘤前方无肌肉和神经等其它组织结构，本组使用一次性注射器，将500 U凝血酶溶入3 ml生理盐水中。既能做到分次向瘤腔内注射凝血酶，又降低了治疗成本。因肱动脉假性动脉瘤位置表浅，容易定位，超声引导下使用一次性注射器操作简便，16例患者均为1次性治疗成功。

在治疗过程中注入1 ml凝血酶液时，假性动脉瘤局部血流信号开始消失并向整个瘤腔扩散，继之出现类实质性中等血栓回声（瀑布效应）。部分患者会有残存瘤腔，多位于近动脉瘤颈部位置，再向瘤腔内注入凝血酶液0.5 ml，必要时调整针头位置但要避开动脉瘤颈部，直至假性瘤腔完全闭合拔针。拔针后在超声引导下压迫5 min，对于张力高的患者采用强力绷带压迫2 h，以利于血栓完全形成和防止动脉瘤复发，结果显示取得了很好的治疗效果。

肱动脉假性动脉瘤多为单一级假性瘤囊，超声引导下注入凝血酶治疗效果满意（本组94%）。而且这种治疗方法可以重复治疗，有研究表明10%左右的患者1次栓塞治疗不成功，这些患者可以在24 h后2次治疗[6]。Krueger等[7]采用此方法治疗240例股动脉假性动脉瘤患者，结果，初次治愈率单一级动脉瘤为95.8%，复杂多级动脉瘤为89%；2次治愈率单一动脉瘤为100%，复杂多级动脉瘤为99%。2次治疗失败后则要考虑手术。

本组17例未见并发症的发生，但治疗中和监测期内要密切观察，最主要的并发症是动脉栓塞和机体对凝血酶的免疫反应。动脉栓塞是因为凝血酶漏入动脉管腔内造成栓塞所致，如果动脉出现栓塞，应及时抗凝治疗[8]。因假性动脉瘤内部血流为漩流，治疗时针头避开动脉瘤颈部是必要的，否则容易造成栓塞剂漏入血管管腔内形成血栓。针头最好选择在漩流血流信号远离动脉瘤颈部的位置，有报道指出可以在栓塞治疗前于假性动脉瘤的近段动脉腔内放置扩张球囊和治疗时手指压迫近段动脉，不仅可以减少或阻断进入动脉瘤腔内的血流，而且还可防止注入的凝血酶或形成的血栓流出瘤腔造成远端动脉栓塞[9，10]。机体对凝血酶的免疫反应是另一种值得重视的并发症，一旦出现表现为发热，寒战，呼吸急促等症状，这时应立即停止注射行抗过敏治疗，且治疗中必须要配备急救药品。

超声引导下注射凝血酶治疗假性动脉瘤技术具有的便捷、快速、高效的优点越来越受到人们的关注，有报道指出这种技术是治疗假性动脉瘤的理想方法[11]。肱动脉假性动脉瘤位置表浅，超声引导下注射凝血酶栓塞治疗无手术创伤，痛苦小、安全便捷、效果显著，可作为肱动脉假性动脉瘤的首选治疗方法。

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