心脏大血管术后呼吸机脱机困难患者的营养支持治疗

刘朝兵,王志维,夏道奎,胡 旭

(1.三峡大学心血管病研究所宜昌市中心人民医院胸心外科,江西 宜昌,433002;2.武汉大学人民医院 心血管外科,湖北武汉,430060)

心脏大血管手术以后,患者因为肺功能通气-换气功能障碍、或者中枢神经功能障碍导致呼吸机脱机困难,需要合理的营养支持治疗。临床心血管外科医生往往注重心肺功能的支持治疗,忽视营养支持治疗的作用。心血管疾病及术后脱机困难患者营养支持研究相对较少[1]。作者就心脏大血管手术后呼吸机脱机困难患者营养支持治疗体会进行总结,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组于2004年9月～2008年12月间选择术后呼吸机支持治疗时间大于72 h的患者29例,其中男21例,女8例,平均52.4岁,其中风心联合瓣膜病4例,大血管疾病15例,先天性心脏病6例,冠心病4例。脱机困难原因术后低心排综合症9例,中枢神经功能受损5例,手术后肺功能受损15例。呼吸机支持治疗时间(7.2±2.6)d,营养支持治疗时间(10.3±3.7)d。

1.2 营养支持治疗

手术后第2天对尚未脱离呼吸机的患者进行脱机预期进行评估,对手术后低心排综合征,中枢性呼吸功能受损,肺功能受损低氧血症的患者,预计脱离呼吸机困难的患者应该及时地制定营养支持计划。根据体重、身高、年龄、性别,依照Harris-Benedict公式计算基础能量消耗。参考患者的术前营养状况、手术创伤大小、胃肠功能状态、体温、肾功能、心肺功能估算出每日所需总能量。根据病程分阶段给予营养支持:①第1阶段:术后24 h即开始实施全胃肠外营养(TPN),给予每日所需非蛋白热能50%～70%,根据热氮比提供氮量,直至胃肠功能恢复。②第2阶段:术后3～7 d胃肠功能基本恢复后,减少肠外营养(PN),开始给予肠内营养(EN),EN营养液持续滴注,给予每日所需非蛋白热能总量的80%～100%。③第3阶段:仍应用机械通气,病情完全稳定,则采用EN为主,给予每日所需非蛋白热能的100%,机械通气脱机后过渡到正常饮食。

肠内营养采用十二指肠鼻胃管,匀速滴入华瑞公司的瑞素或瑞能液,肠外营养中加入3升袋中匀速滴入。PN营养液采用5%、10%、50%葡萄糖溶液、7%凡命或8.5%氨基酸溶液、20%或30%脂肪乳剂,按需加入适量电解质、维他利匹特、安达美、和水乐维他。急性肾功能损害者增加必需氨基酸比例;肝功能障碍者增加支链氨基酸比例。热量供应:葡萄糖占50%～60%,脂肪乳剂占40%～50%,热能∶氮≤418 kJ∶1 g。营养支持过程中监测血糖,中心静脉压,血压,电解质,肝肾功能。

2 结 果

29例患者中7例患者死亡,其中3例死于严重感染,1例死于枕骨大孔疝,1例死于肾衰竭,2例死于术后低心排。无患者死于营养支持不当并发症。22例患者顺利脱离呼吸机后自主进食,并治愈出院。其中3例患者高血糖,调整胰岛素后即好转;7例患者出现鼻饲后腹泻,对症处理后好转;无患者出现高脂血症。

3 讨 论

心脏手术后长期机械通气的危重患者,其预后主要取决于病情,然而合理的营养支持对于减少和纠正并发症、降低术后死亡率、改善病情、帮助病人顺利康复也是必不可少的有效辅助治疗措施。欧洲肠外与肠内营养学会推荐在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加[2]。给与危重患者目标营养供给量的25%～66%就足够了[3],过多的能量供给加重代谢紊乱与脏器功能损害[4]。有条件的情况下还是应该以EN支持为主,危重症患者在术后应激反应剧烈的第1阶段,需肠外营养支持[5]。

阶段性营养支持的核心是按病情对病程进行划分,在确保病程各阶段合理能量供应的前提下,力求缩短TPN的时间,适时地过渡到EN,以减少TPN的不良影响和病人的经济负担[6]。应激后代谢反应一般分为2个阶段:第1阶段为高分解代谢反应阶段,第2阶段为代谢合成和修复阶段。在患者胃肠道功能逐渐恢复过程中逐步增加肠内营养,减少肠外营养。心脏手术创伤大,术后各种酶合成受阻,术后良好的镇静、镇痛有利于减轻手术创伤的应激反应[7]。

心脏手术后脱机困难的患者,需制定个体化治疗方案。肺水肿是脱机困难的主要原因,所以要考虑提高胶体渗透压,及利尿降低心脏前负荷。心脏瓣膜病变手术患者手术前多合并有肝淤血,肝脏合成蛋白质能力下降,术前应该进行支持治疗并充分改善心功能。大血管病变患者术前心功能多正常,肝肾功能亦是正常的,在中心静脉压不高的情况下,可以加快提高热卡的供应。但是患者若缺氧不能过急增加热卡,以免加重缺氧。肺水肿患者脱机较快。术后低心排综合征易导致先心病与冠心病术后脱呼吸机困难,这是一种危急状态,机体代谢率较低,考虑营养支持的时候要保持低热卡。脱机困难患者在术后应激反应消失后要尽早的使用充足的营养。对于合并重度感染的患者,需更为谨慎,因为营养支持治疗有增加死亡的风险[8]。本研究小组曾试图进行随机全热卡、低热卡对照实验,但由于全热卡组的患者都不能很好耐受而退出实验。

营养支持治疗输液过程中要严格监测中心静脉压,注意监测血糖,将血糖控制在6.1～7.8 mmol/L,每4 h监测手指血糖1次。胰岛素在使用的过程中最好采用微量泵单独输注,可以根据血糖来随时调整胰岛素的用量,避免因为胰岛素附壁,或者胰岛素配制比例不当所带来的并发症[9]。血糖高、胰岛素用量大说明分解代谢率高,合成代谢率低,应该减少营养支持,随着血糖的下降,胰岛素用量的下降可以逐步增加营养支持治疗。此外患者进行呼吸机支持治疗的时候,患者长期卧床,肌肉得不到锻炼所以还要进行间断脱机被动的肢体运动,或者电刺激疗法防止失用性肌萎缩。

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