新版病案首页信息填写中存在的问题及改进措施

谭进进，张 静

根据总后卫生部要求，笔者所在医院自2009-11起使用新版病案首页。新首页更加符合《统计法》、医院管理、基本医疗保险和国际疾病分类ICD-10的要求，更加便于填写。但在病案首页质量专项检查中发现仍然存在漏填、错填等问题。病案首页是住院病案的集中反映，是病案中信息最集中、最核心、最重要的部分，是卫生统计数据的重要来源。除用于医院诊治、科研和管理外，还用于医保、司法鉴定等社会层面[1]。因此，病案首页资料填写是否真实、准确、完整，直接影响数据统计和为医、教、研及社会服务的信息质量。现针对笔者所在医院在病案首页填写质量控制中存在的问题和改进措施进行归纳总结。

1 存在的问题

1.1 基本信息不全 办理住院时，工作人员未要求患者提供有效身份证明、医保卡或患者当时未带，急危重患者由家属或别人代写，而入院后的每一流程也没有认真核对和追问补填患者信息，造成姓名与身份证不符，多为同音字、形近字。出生地不属实、不具体。个别患者为少数民族被写成汉族。身份证号码是最具特异性的能识别患者病案资料的客观依据,却常出现“未带”、“不详”等字样，或空项或错填。工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细，常出现“某某街无号”；电话填写不真实，邮编填写笼统，以至于根据所填信息根本无法联系到本人。这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难。在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切。

1.2 诊断信息不确切

1.2.1 门诊诊断及住院诊断和门诊诊断编码漏填 主要诊断与其他诊断填写错误，主要诊断是指对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。临床医师对疾病诊断的填写顺序规定及主要诊断选择规则认识和掌握不足，上级医师对病案的检查不认真，造成主要诊断选择错误或不规范、不准确，影响了诊断及诊断符合情况、疾病分类、病种分析等数据的利用价值。无论何种疑难疾病入院确诊日期均为当日，不能真正反映3日确诊数。常把一些不作疗效统计的结果或治疗结果应为“其他”或“好转”的填写为“治愈”，如：正常分娩、骨折术后去除内固定装置、肾衰竭尿毒症期等。

1.2.2 病理诊断漏填 病理诊断已确诊，出院诊断仍不明确。如：病理诊断为“卵巢癌”，出院诊断仍为“卵巢肿瘤”。

1.2.3 院内感染漏填 因医师缺乏相关知识，误认为填写院内感染会影响科室医疗质量和个人的技术水平，即使发生了院内感染也不如实填报；或未掌握院内感染的标准而漏报，造成院内感染率低。或已填报院内感染，但诊断日期却为入院日期。

1.2.4 损伤和中毒的外部原因漏填 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。临床常漏填，使外伤统计信息不准确。

1.2.5 根本死亡原因不确切 指直接导致死亡的最早的疾病或损伤病态事件，或者是造成致命损伤的事故或暴力事件，而临床常录入类似“呼吸衰竭”等症状。

1.2.6 诊断符合情况错填 临床常漏填或因医师对诊断符合情况的判断标准掌握不足而选择错误：如某些患者入出院都是疑诊，医师仍选择符合。

1.3 手术信息不全 手术名称不完整，需重要修饰的手术部位、入路、术式、器械、目的不明确；漏填在他科进行的手术；漏报气管切开等操作；漏填麻醉医师。医师对切口分级及愈合等级概念不清，填写不准确。

1.4 其它信息不全 出院方式选择错误。医师对抢救成功标准把握不准，病程中有抢救记录的抢救次数漏填或与事实不符；死亡、出院患者抢救次数与成功次数相同；将连续抢救计为多次抢救，影响抢救成功率。新生儿护理天数计算至产妇护理天数中。过敏药物、HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填或与检验单不符。尸检与否、是否为本院第一例选择错误。随诊区间填写较随意。血型漏填或错填，成分输血和输血量单位换算不准确。科主任、主任医师、主治医师及经治医师漏签字或出现代签字现象。病历质量评定，此项应由病案管理委员会审定，医师录入时均为甲级病案。质控医师、质控护士漏签字。

2 原因分析

2.1 思想上不重视，没有认识到病案首页信息的重要性和严肃性 工作责任心不强，工作态度不严谨。从办理住院时至出院的每一流程没有认真核对和补填患者信息，最终导致首页信息漏填或错填。

2.2 法律意识淡薄，没有意识到医疗活动本身存在着高风险每一项病案首页记录都具有法律责任，不规范的书写、空项、漏项等直接影响到病案资料的客观真实性，造成信息不全、中断、丢失或不准确。稍有疏忽，即可引发矛盾，酿成纠纷。

2.3 对《病历书写基本规范》内容、基础医学概念、基本医学分类原则等掌握得不扎实 缺乏ICD-10和ICD-9-CM-3等相关知识。

2.4 三级医师审查、修改流于形式 科主任、主治医师监督审查不严格或根本不审查，没有切实履行监督病案的责任。科室病案质控人员疏于职责，只签字而不进行审查。

3 改进措施

3.1 提高医务人员对病案首页信息质量重要性的思想认识，培养认真填写病案首页的自觉性和责任心，把握信息产生的各个环节 办理住院时，积极推行实名制，住院登记人员要求患者提供有效身份证明、医保卡，认真核对基本信息，确保每一项目的正确填写。对于急危重病情不允许时，要及时与科室医师联系，待病情稳定后再进行补充完善纠错。临床医师要尽职尽责，认真填写、审查修正。

3.2 加强医务人员病案质量管理教育及培训 医院应有计划地对医务人员进行专业教育或专项培训，举办《病历书写基本规范》、《住院病案首页填写说明》、国际疾病分类（ICD-10）编码和医院感染知识学习班，开展“一号工程”医师工作站操作使用训练。使每个工作人员掌握各项标准和各个环节的质量要求。重视自身在病案首页质量管理中的角色和作用，以主人翁的责任感参与管理。严格按照要求规范填写病案首页各项。熟练掌握编码规则和医院感染疾病的诊断标准，确保正确填写疾病诊断和手术操作名称、医院感染和损伤中毒等内容。提高对应用系统的掌握和熟悉程度，提高数据录入准确率。

3.3 加强病案各级质量监控 “一级质控小组”是源头，是环节管理最根本、最重要的组织。要做到经常性的自查、自检、自控本科室的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、住院医师和主治医师病案质量意识和责任心。对于从科室出去的每一份病案认真审核、检查，把好第一关。医务部门定期或不定期组织医院病案评审委员会专家抽查病案的内涵质量。病案室工作人员认真审查每一份病案首页，发现缺项、错误要及时与科室联系要求修正，以求每一份首页完整而准确。充分发挥医院病案质量管理委员会的权威作用。将病案质量与晋升、晋职、低聘、缓聘相结合，与奖金挂钩。将每次检查结果在院周会上讲评、曝光，奖优罚劣，并针对发现的问题制定整改措施，有效组织落实。

3.4 增强医务人员的法律意识 医院定期组织全院医务人员认真反复学习《医疗事故处理条例》及其配套文件和相关法律法规。强调病案在处理医疗纠纷“举证责任倒置”中的重要作用，认识到自己记录的每一项内容都具有重大法律责任。及时准确客观地记录病案首页的每一项内容，提高自我保护意识[2]。

[1]林敏文.病案首页的使用价值及其开发与利用[J].现代医院，2010，10（2）：129.

[2]苏军霞.病案首页填写质量存在问题及对策[J].中国病案，2009，10（6）：15.