婴儿心脏瓣膜置换手术的麻醉处理

蒋怡燕，乔 彬，吴莉莉，段文元，鞠吉峰，林晓娜，徐 军

先天性瓣膜疾病的手术病死率与患者的年龄、临床表现、瓣膜解剖异常和伴发的先天性心脏畸形有关。一般应在左心功能不全以前行整形和瓣膜替换术。在患有二尖瓣返流的小儿患者中，通常把瓣膜修补作为首选手术方法，而且瓣膜成形术也经临床研究证实能有效地减轻二尖瓣的返流[1]。但是由于瓣膜发育极差及感染等原因而无法成形的患者，瓣膜置换也就成了唯一的选择。笔者所在研究所于1998-07～2009-12共为9例二尖瓣发育不良成形失败的患者实行瓣膜置换手术。现就麻醉处理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男5例，女4例；年龄3～11个月，体重4.5～8.5 kg。病种：矫正性大血管转位合并Ebstein畸形、完全性房室间隔缺损、房缺室缺动脉导管未闭合并二尖瓣发育不良、二尖瓣黏液样退行性变各1例，室缺二尖瓣脱垂并二尖瓣瓣叶发育不良5例。术前均有明显的活动后气促，心功能Ⅲ级4例、Ⅳ级5例（NYHA分级）。X线胸片示：有不同程度的肺瘀血，左房、左室明显增大，心胸比例0.63～0.78。心脏超声心动图示：二尖瓣均重度返流，左心室舒张未期内径28～35 mm，左心房内径21～25 mm。手术在浅低温体外循环下进行。心脏停跳后先行其它心内畸形的修复，之后探查瓣膜关闭不全程度和病理改变，经修复失败后行人工机械瓣置换。9例患者手术均获成功，其中2例分别于手术后2、4 d发生室性早搏，经治疗后恢复窦性心律。随访2～8年，无远期病死，心功能Ⅰ级4例，Ⅱ级5例。其中1例二尖瓣黏液性变患者，11个月时置换19号双叶机械瓣，7岁时出现置换瓣相对狭窄，且三尖瓣亦发生黏液性变，遂用25、27号双叶机械瓣分别置换二、三尖瓣，术后恢复良好。

1.2 麻醉 患者麻醉前30 min口服咪达唑仑糖浆0.5 mg/mg，安静入睡后进手术室行ECG、SpO2及无创血压监测，建立外周静脉通路，静脉注射咪达唑仑 0.1 mg，芬太尼 5～15 μg/kg，维库溴铵 0.1～0.15 mg/kg麻醉诱导，麻醉诱导后经静脉注射东莨菪碱0.1～0.15 mg或喘定5 mg/mg（二羟茶碱），行鼻腔内气管插管，连接Primus麻醉机，PCV压力模式控制呼吸，潮气量 10 ml/kg，呼吸比 1∶1.7，呼吸频率 30～32 次/min。 氧流量 2.0～3.0 L/min，FiO 60%～70%（空氧混合气体），右颈内静脉穿刺放置二腔或三腔中心静脉导管，左侧桡动脉穿刺监测血压。分别在切皮、体外循环前后静脉注射维库溴铵，间断吸入0.5%～0.8%异氟醚，静脉注射芬太尼（总量 10～30 μg）。 置管建立体外循环（CPB）前静脉注射肝素2.5 mg/kg，激活全血凝固时间（ACT）480 s以上。CPB前循环不稳且难以维持给予正性肌力药多巴胺3～5 μg/kg·min，肾上腺素 0.03～0.05 μg/kg·min 支持，主动脉开放后继续泵入正性肌力药，心率慢给予异丙肾上腺素 0.02～0.05 μg/kg·min， 同时给予米力农 0.5 μg/kg·min、硝酸甘油 0.2～0.5 μg/kg·min 或硝普钠 0.5～0.8 μg/kg·min强心扩血管降压。术中进行中心静脉压（CVP）、呼吸末 CO2分压、鼻肛温、血气、生化、胶体渗透压、左房压、肺动脉压的监测。

2 结 果

全组患者麻醉顺利，无麻醉死亡，康复顺利。其中 CPB时间 79～133 min，主动脉阻断时间 58～118 min，平均术后4～6 h麻醉清醒，带管时间48～54 h顺利脱离呼吸机。围术期循环稳定，麻醉深度控制满意，气道分泌物减少，未出现肺高压危象，使用的正性肌力药、血管活性药、肺保护措施均有效，术后无神经系统并发症，心功能达Ⅰ～Ⅱ级，住ICU时间 3～5 d，15～23 d 出院。

3 讨 论

简单的手术如二尖瓣瓣上环切除或单纯的二尖瓣返流的整形，其手术风险较低；复杂的重建手术如二尖瓣狭窄的手术病死率高达30%[2]。由于婴儿患者年龄小体重轻心肺功能差，肺动脉高压致双肺充血，对麻醉药物极其敏感，稍有不慎在麻醉诱导、插管置管或手术刺激引起循环的不稳定，血流动力学难以控制。另外，长时期体外循环带来的肺再灌注损伤所致的肺渗出肺水肿、低氧血症、酸血症等问题突出，围术期处理尤其重要。

3.1 围手术期的麻醉处理 术前患者纠正心肺功能，常规进行强心利尿抗炎等治疗，有的患者心肺功能难纠正，出汗较多，术前基本处于脱水容量不足，在注意保证患者安全的前提下尽可能缩短禁食禁水时间以满足患者的舒适感和减轻麻醉前应激反应，专家指出术前2～3 h喂糖水5 ml/kg对胃液pH无影响，不仅解除口渴和饥饿感、稳定情绪，而且有助于防止低血糖和脱水以及低血容量和血液浓缩的危险，建立通路后用泵输注5%GS按5～7 ml/kg维持容量可避免在麻醉诱导因低容量、麻醉药引起心率血压改变，避免因电解质发生改变引起心脏骤停的危险。血压低于 60～70/40～50mmHg（1mmHg=0.133 kPa） 泵注多巴胺 3～5 μg/kg·min 或肾上腺素0.03～0.05 μg/kg·min 维持循环。 麻醉诱导、开胸插管至建立体外循环过程中对心脏瓣膜功能极差的患者维持血流动力学稳定意义非同一般，由于手术牵拉刺激麻醉深度撑控十分重要。要做到麻醉平稳，镇痛完善，肌肉松弛满意和各种神经反射迟钝，可将麻醉药物稀释后分次注射逐渐加量不可过快，婴儿的心肌储备力低，心肌代偿能力不能依赖于每搏量的增加，而是依赖于加快心率来维持有效心输出量，婴儿迷走神经张力强，交感神经系统发育不健全，而迷走神经活性相对亢进，临床上表现为心率心动过缓。因此，尽量维持婴儿心率在140～160次/min，心率慢给异丙肾上腺素 0.03～0.05 μg/kg·min。由于瓣膜功能差加上并发室缺房缺动脉导管引起大量的左向右分流，肺动脉高压气道分泌物增多，气管插管后及时吸净痰，吸痰不得超过10 s/次，吸痰后纯氧加压涨肺2～3次，预防肺不张。呼吸膜式应采用PVC压力控制呼吸，加PEEP 2～4 cmH2O。压力模式可降低吸气峰压，根据肺顺应性和气道阻力自动调节吸气相流速，保证有效通气。间断使用东莨菪碱0.1～0.15 mg或喘定5 mg/kg可有效抑制气道分泌物产生，因为茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗嘌呤等呼吸道的收缩作用，有助于呼吸功能的改善。目前商售可吸入一氧化氮可作为肺血管直接扩张药物处理可逆性的肺高压[3]。

3.2 围体外循环期的麻醉处理 转流期间维持适宜的麻醉深度，避免呼吸运动或肢体活动，适宜的肌松控制，血压的监测，保持平稳等方面甚为重要。瓣膜置换后撤离体外循环，常需要使用变肌力药物如多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素、利尿剂的变时用药。为了控制肺高压、增强心肌的收缩力还需要使用硝普钠或硝酸甘油、米力农。米力农是磷酸二酯酶抑制剂，在增加心肌收缩力的同时可扩张外周血管和肺血管，减低心脏的前后负荷，降低肺动脉压力。因此，必须能够迅速合理用药维持适宜的血压水平及心率频率，由于这个原因，在撤离体外循环前，心内手术结束时开始输注变肌力药，保证血液和组织中合适药物水平。撤离体外循环后保持酸碱平衡，避免酸血症，应及时测血气，SE调整至±3以内，钾钠钙离子维持正常范围，尤其血钾在术中应控制在3～3.5 mmol/L以内，过高过低都将引起心率的改变。血球压积维持在30%～35%，胶体渗透压维持在 16～17 mmHg，CVP5～7cmH2O，左房压 6～8 mmHg（在房间沟内置一根监测延长管引至皮外连接传导感器），尿量 2～3 ml/kg·h，少尿时给予利尿合剂（配方：5%GS20 ml+速尿20 mg+利多卡因5 mg＋维生素C 0.25 mg＋川芎嗪5 mg）。由于体外循环时间长，血管内皮细胞损伤，补体激活，白细胞释放炎性介质，使血管内皮通透性增加，体外循环中血液胶体渗透压降低，液体向血管外转移，为了提高胶体渗透压，避免组织的水肿在体外循环期间应加超滤或行改良超滤，停机后输注新鲜全血或血浆。

3.3 瓣膜匹配的重要性 儿童瓣膜病变手术换瓣还是成形尚有争议，有人认为儿童瓣膜成形可能是最好的选择，但病死率较高，成形不成功是其根本原因[4]。儿童瓣膜病变换瓣手术是不可能成形的选择，其优点是术后血流动力学立即改善，心功能在较短时间内得到恢复。笔者这组手术先行成形术中反复注水观察其瓣膜功能，其中有1例主动脉开放心脏复跳停机前心功能受影响最后行瓣膜置换手术，手术获得成功。选择怎样的瓣膜置换，瓣膜过小，术后短期内因相对狭窄的出现而面临再次瓣膜置换问题，如果过大则因其左室流出道阻塞的风险，因此，要选择适合小儿的瓣膜，小儿心脏以最小口径置入最大开口面的瓣膜，尽量选择能达到成人需要的型号[5]。对瓣口偏小的儿童，以选用双叶瓣为宜[6]。能用双叶不用单叶瓣，双叶机械瓣因其良好的血流动力学特点和术后低抗凝要求[7]。

总之，婴儿瓣膜置换有一定难度，麻醉处理要求高、风险大，目前报道婴儿方面的资料不多，注意个体麻醉十分重要，术中维持循环稳定，麻醉平稳，合理用药以及有效监测对保证手术顺利进行起到至关重要的作用。

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