PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折45例体会

赵金坤

(江苏省常州市武进人民医院骨科,江苏常州,213110)

随着我国社会人口结构的老龄化,人均寿命延长,老年股骨粗隆间骨折发病率呈上升趋势[1]。早期手术内固定可减少并发症,提高生存率,降低病残率。但对于老年不稳定股骨转子间骨折的治疗方法一直存在争论,特别是在缺乏内侧支撑的情况下易出现并发症[2]。防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)是AO/ASIF在股骨近端髓内钉(PFN)基础上研发的改进产品。本科于2007年8月～2011年6月采用PFNA对股骨粗隆间骨折进行治疗,其中随访45例,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

选择本院2007年8月～2011年6月股骨粗隆间骨折患者45例,其中男27例,女18例,年龄55～86岁,平均67.8岁。AO分型为:A1型10例,A2型23例,A3型12例,所有患者均为闭合性骨折。骨折原因:跌倒30例,交通意外8例,高处坠落7例。合并其他部位骨折的6例,糖尿病16例,心血管系统疾病21例。受伤距手术时间2～10 d,平均4.7 d。

所有患者均采用全麻或腰-硬联合麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上,下肢固定上牵引架,健侧外展,患侧内收与躯干成10～15°。先于C臂机下牵引闭合复位骨折,尽量恢复股骨矩处皮质连续性维持牵引。在大粗隆顶端上大概5～10 cm处纵行切开皮肤5 cm,用导针插入骨髓腔与大粗隆顶点,用 17 mm空心钻头扩近端髓腔,插入PFNA主钉延导针,然后拔出导针。打入导针于股骨头颈内,导针位于股骨头颈中线偏下,侧位在股骨颈正中,再用螺旋刀片延导针锤击打入股骨头内,在到达位置后锁定刀片,拧上远端交锁螺钉和尾帽,常规放入引流管,最后缝合各层切口。术后进行常规抗感染治疗,手术后1 d开始股四头肌等长收缩练习,后2 d伸屈膝、屈髋练习,并根据具体情况决定何时负重,对情况较好的患者鼓励尽早下地活动,对于不稳定骨折等患者根据摄片决定负重时间,至完全负重。

评价标准:优:髋关节活动度正常,疼痛完全消除,自理能力完全恢复;良:髋关节活动度达正常标准80%以上,仅有轻微疼痛,不影响正常生活及工作;中:髋关节活动受限,中度疼痛,影响正常生活及工作;差:髋关节活动严重受限,重度疼痛,内固定失败。

2 结果

45例患者手术时间为45～80 min,平均55 min。经过6～18个月(平均10个月)的随访,均显示骨性愈合。45例患者中,优18例,良21例,优良率为86.7%(39/45)。所有患者术后均未见严重感染、内固定钉断裂、髋内翻畸形、股骨头穿透、心脑梗死,以及下肢静脉血栓等并发症。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折多见于骨质疏松、骨量减少的高龄患者,由于骨质更脆弱,因此多属不稳定性骨折。高龄患者由于体质虚弱,往往合并多种内科疾病,对骨折带来的病痛及治疗方法承受能力较差[3]。因此,治疗老年性粗隆间骨折时,更需要注重专业技术的掌握。首先,内固定要坚强而牢固,保证高稳定性;其次,手术过程中应做到创伤小、出血少、时间短。临床上常用的治疗粗隆间骨折的内固定系统包括:以动力髋螺钉(DHS)为代表的髓内系统和以股骨近端髓内钉(PFN)为代表的髓外系统[4]。DHS的应用时间较久,在稳定性骨折治疗中具有一定优势,并已成为股骨粗隆间骨折最常用的标准治疗方法,但创伤较大,术中出血多。而PFNA的固定位置较DHS相对内移,且弯矩小,可更好地承受股骨颈内侧皮质的负荷,稳定性较DHS高[5],更适合于不稳定性骨折的治疗[6]。半闭合复位对骨折端血供的影响较小,愈合情况佳,但国内外专家在长期的应用与研究中,发现了多种并发症,主要为退钉或防旋的髋螺钉穿入关节。并且,半闭合复位对医生操作技术的要求较高,需在股骨颈内将螺钉平行打入,稍有不慎则可能穿出股骨颈,尤其是有些女性病人,股骨颈较细,手术难度较大,甚至无法将2枚螺钉同时打入。

应用PFNA的几点体会:①术前牵引非常重要,既可以减轻疼痛,又利于骨折复位;②近端扩髓要随时紧贴躯干,主钉不可粗暴敲入,要旋入或轻敲入,防止大粗隆外侧皮质开裂影响到远端锁定的精确性;③闭合复位难的患者,可在颈干交界处开个小切口进行翘拨复位;④螺旋刀片在股骨颈中侧位位于股骨颈中央或稍偏后,正位应位于中下部,但不要太靠近股骨矩,以免进钉困难,导致骨折移位[7]。

PFNA于PFN的基础上设上增加了PFNA螺旋刀片,与PFN比较而言含有抗螺转和加压2种功能,锤入时刀片填压周围骨质,刀片尖端宽大的接触面积与骨质形成强大的锚合力,是股骨头颈固定更坚实。螺旋刀片于主钉间的独特设计防止了刀片通过沿主钉滑动,而且可以获得更好的支撑和抗旋转效果,以达到促进骨折愈合[8]。

[1] 王 云,王志荣,史晓鹏,等.PFNA微创治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效评价[J].实用临床医药杂志,2010,14(11):37.

[2] 刘超群,刘进炼,周 青,等.人工关节置换治疗高龄骨质疏松性股骨转子间不稳定骨折[J].中国老年学杂志,2011,31(11):2093.

[3] 薛锦林,董红华,周丽娜,等.老年股骨粗隆间骨折的治疗体会[J].实用临床医药杂志,2009,13(21):111.

[4] 郑红根,唐 昊,张秋林.两种不同内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志,2009,17(6):407.

[5] 冯传汉,张铁良.临床骨科学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2004:1064.

[6] Min WK,Kim SY,Kim TK,et al.Proximal femoral nail for the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures compared with gamma nail[J].J T rauma,2007,63(5):1054.

[7] 杨建平,谢国华,牟晓峰,等.髓内固定在高龄不稳定转子间骨折治疗中的应用[J].海南医学院学报,2010,16(12):1621.

[8] 唐佩福,姚 琦,黄 鹏,等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(7):622.