ICU中心静脉导管相关性感染危险因素的调查研究

单荣芳,孙 华,李 峰

(江苏省南通市第一人民医院 ICU,江苏南通,226001)

ICU患者多数处于病情危重状态,需要实施有创监测及有创治疗的占多数。中心静脉导管则是危重患者监测、补液输血、全胃肠外营养、输入各种抢救药物的重要通道。但随之带来的中心静脉导管相关感染也在增加,不仅延长了患者的住院时间,增加住院费用,同时也增加了病死率。有报道显示ICU护士缺乏系统的中心静脉置管动态监测、评价知识及相关记录知识[1]。本院ICU对行中心静脉置管的患者使用动态护理记录单,对中心静脉置管实时评估、对症护理并准确记录,以了解ICU中心静脉导管相关感染因素,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年9月～2010年3月在本院ICU行中心静脉置管的患者105例,其中男66例,女39例,年龄(58.1±18.9)岁,置管天数(8.76±6.89)d。所有患者置管前无明确的感染征象。

1.2 研究方法

设计中心静脉置管护理记录单,一般资料包括:患者姓名、性别、年龄、诊断、住院号、置管类型(单腔导管、双腔导管、飘浮导管)、置管部位(锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉)、导管固定(单处缝线、两处缝线、其他)、置管深度、置管时间等;并对中心静脉置管的护理、患者感染的情况跟踪调查。

1.3 诊断标准

感染诊断:入住ICU 48 h后,排除其他原因的高热或伴有畏寒,血培养阳性,导管尖端培养为相同病原菌。如导管培养阴性者,拔管后症状、体温在24h内明显下降也列为感染。

2 结 果

2.1 感染率

中心静脉置管患者105例,77例次锁骨下静脉置管,6例次颈内静脉漂浮导管,23例次颈内静脉置管。中心静脉导管感染 4例,感染率3.8%,每1 000个导管日感染率3.95。

2.2 中心静脉置管时间与感染的关系

中心静脉置管天数(8.76±6.89)d,锁骨下静脉置管77例次,有12例置管时间≥14 d,感染3例 ,感染率25.0%,置管时间分别为 14、18、21 d;有1例置管24～36 h发生感染,感染率1.06%。颈内漂浮导管置管6例,留置时间为3 h,未发生感染病例。颈内静脉置管23例,留置时间均小于14 h,未发生感染病例。

2.3 原发基础疾病、侵入性操作与感染的关系

原发基础疾病包括休克、颅脑外伤、肺部感染、呼吸衰竭、肺部感染、多发伤、心肺复苏(CPR)术后、腹部手术后、中毒等。其中脑梗塞合并肺部感染12例,3例次导管感染;帕金森病合并肺部感染1例,1例次导管感染。其它有休克14例、呼吸衰竭合并肺部感染15例,颅脑外伤14例、多发伤24例、腹部手术后12例,CPR术后 5例,中毒3例,未发生感染病例。侵入性操作:中心静脉置管106例次,患者均行中心静脉压监测,78例行呼吸机机械通气,32例气管切开,全组均进行过留置导尿。

2.4 感染与导管的关系

本组中心静脉导管感染均为锁骨下中心静脉置管,且为双腔导管,经颈内静脉置入中心静脉导管均为单腔导管,漂浮导管均为5腔导管。感染4例均为经锁骨下静脉置入双腔中心静脉导管,感染率5.19%。

3 讨 论

ICU中心静脉导管的应用日益广泛,导管相关性感染也成了相当棘手的问题。研究表明,ICU中与血管内装置相关的菌血症80%～90%为中心静脉置管引起,导管相关性感染的发生率为4%～43%,病死率为10%～20%[2]。在进行置管操作时,病原微生物可随导管插入时侵入;导管的护理、护理人员的无菌观念等均为导管相关感染的可控因素[3-5]。患者基础疾病及多项侵入性操作则为不可控因素。

3.1 感染时间

目前各医院重症监护室是按照自行设计的危重症护理记录单进行书写,无统一的书写格式。本科利用中心静脉置管护理记录单,对中心静脉置管的患者进行中心静脉置管动态护理记录,实时评估导管情况,结合患者的实际需要,控制导管留置时间,平均留置时间未超过9 d。106例次中心静脉置管,感染4例。其中1例发生在置管36～48 h内,考虑与置管操作有关;其他3例置管时间均≥14 d,可见置管时间与中心静脉导管感染密切相关。与左选琴等[6]研究一致,超过2周以上须密切观察感染指征。

3.2 感染与导管相关性

导管尖端和血液培养是诊断导管相关血流感染必不可少的手段[7-8]。本组均采用导管尖端和血液培养,同时立即拔管。在临床实际工作中,患者需行中心静脉压监测,持续泵入血管活性药物、氨茶碱等药物以及扩容的需要,本科106例次中心静脉置管中使用双腔导管80例,单腔导管20例。锁骨下静脉置管部位仅1例为左侧,其余均为右侧锁骨下,感染病例4例均为右锁骨下静脉置管,为双腔中心静脉导管。可见应用单腔静脉导管感染的发生率低于双腔中心静脉导管,与刘玉简[9]研究一致。但本科统计资料中颈内静脉置管时间最长13 d,7 d内占67%,这与患者多为外科手术后、病情恢复快、尽早拔除中心静脉导管有关。

3.3 感染与输液相关性

导管腔增多,操作增多,感染机会也随之增加,故严格无菌操作技术显得尤为重要[10-11]。在美国,操作人员直接用含消毒液的棉片对输液接口进行消毒,而在国内则使用棉签蘸消毒液后消毒输液接口,两种方法比较,前者能将更多的力用于输液接口。因此如条件许可,使用换药包进行换药的操作能达到更好的消毒目的。导管末端通常使用肝素帽来封闭,并尽量减少导管口的附加装置如三通管、延长管。有研究报道[12]完全胃肠外营养时间越长,感染几率越大。因为营养液24 h连续滴注,冲洗不彻底,营养物质黏附,定植菌容易生长。本组患者中有8例进行了完全胃肠外营养,经严密观察、对症护理后有1例患者于置管21 d发生导管相关性感染,细菌培养为杂菌。

3.4 感染与操作相关性

严格掌握中心静脉置管适应证:置管操作时,严格执行操作规程与无菌操作技术,术者操作前戴好口罩、帽子、按外科洗手法洗手后用无菌巾擦干再戴无菌手套,穿无菌手术衣,穿刺部位铺尽可能大的无菌单,保证置管操作过程绝对无菌。本组1例感染发生在置管48～36 h内,考虑与置管操作有关。也有资料报道导管穿刺部位的护理与导管相关性感染关系密切[13]。每例患者床头配备快速手消毒剂,改善手卫生设施,定时监督手卫生执行情况。在进行血管内导管相关护理、治疗操作前均应洗手,必要时戴无菌手套,严禁戴着手套在其他操作后再进行血管内导管相关治疗、护理,防止从医务人员的手获得感染耐药菌株。本组资料感染患者均为慢性疾病,基础情况差,局部需要多次换药,最多每班达3次换药后将敷贴改为纱布,可见导管感染与局部多次操作有关。

我国血管内导管相关性感染的预防与治疗指南明确提出,中心静脉导管感染的预防和控制应当首先重视人员的教育与培训。潘海燕[14]认为中心静脉相关性感染的危险因素、预防措施等方面的知识教育和技能培训至关重要。因此本科在加强规范操作培训的同时,使用中心静脉置管护理记录单,结合患者实际情况评价导管通畅性、局部有无红肿、渗出、是否实施封管操作等,使护理人员能及时、动态地了解患者穿刺部位局部情况的变化、置管处敷料的选择及更换频数等,指导临床护理操作。使得与患者接触时间最长的护理人员在思想上重视导管的维护,能仔细观察局部情况、患者全身情况,特别对年轻护士的临床操作更起到积极的指导作用,在缩短留置时间上医护也取得更好的配合,有效地预防和控制了导管的感染。本科在对患者个体进行跟踪观察中,为回顾性科研提供了很高的价值,也为循征医学提供了实证,是开展护理教学的重要依据。

[1]王玉环,易传单.408份中心静脉置管护理病历记录中存在的问题及对策[J].护士进修杂志,2007,22(3):212.

[2]张淑香.中心静脉导管感染的相关因素分析及预防对策[J].护理研究,2005,19(11):2512.

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[4]叶美珍,张 敏.3种不同途径中心静脉置管并发症分析及对策[J].中国临床保健杂志,2009,12(2):201.

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