1例重症甲型流感孕妇的护理干预

丁玉琴,周永香,时宽凡

(江苏省连云港市中医院护理部,江苏连云港,222000)

2009年11月12日1例重症甲型流感孕妇入住本院,经过积极治疗及护理,患者康复出院,未发生交叉感染。

1 病例资料

患者女,24岁,因“咳嗽,咳痰,呼吸困难发热,咽试纸(+)”经甲型流感专家组诊断以“甲型H1N1流感”收住本院感染隔离病房。入院时以鼻导管吸氧,血氧饱和度 20%,血压 110∕80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),体温38.0℃,心率108次/min,呼吸25次/min,胎儿正常。11时20分予面罩吸氧7 L/min,血氧饱和度升至80%左右,胸片示两肺高密度阴影。后予无创呼吸机辅助呼吸治疗,压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP)模式。初始吸气压6～12 cmH2O(1 H2O=0.098 kPa),呼气压5 cmH2O,待患者适应同步 ,吸气压力逐渐增大12～15 cmH2O,以患者能够耐受为度,呼气压力为6～8 cmH2O,呼吸频率12～18次/min,氧流量6 L/min,血氧饱和度为91%～94%。同时加强胎心及宫缩监测,予抗病毒抗感染,化痰,纠正电解质,加强营养等治疗。14日患者两肺阴影减少,病情稳定。B超示胎儿正常,家属示意保留胎儿。16日咽试纸(-),12月25日患者临床痊愈出院。

2 护 理

2.1 加强心理疏导

对于传染病患者,尤为重要的是心理护理[1-2]。由于对疾病知识的缺乏,患者及家属入院时心理压力大 ,担心会给胎儿造成不良影响。因此,护士在给患者做检查或操作时 ,应解释其目的、步骤、检查结果及其所代表的临床意义,解释胎心及宫缩监测的目的,稳定患者情绪。

2.2 加强胎儿的监护

孕妇缺氧可造成胎儿窘迫甚至胎死宫内。因此 ,患者入院后应动态监测血氧饱和度及血压。母体本身对缺氧,血压下降不会有很大害处 ,但胎儿对这种变化最为敏感 ,当母体动脉血压下降时 ,子宫血流会明显降低而造成胎儿窘迫的现象[3]。因此 ,必须密切观察体温、脉搏、血压、呼吸及每小时尿量的变化,以及早发现异常,及时处理。

2.3 严密观察病情变化

高热的观察与护理:每1～2 h测量体温1次并作好记录。发热时机体代谢增加 ,耗氧量增大,应及时给予物理降温 ,必要时可用药物降温。出汗较多 ,要及时更换衣服,鼓励患者多饮水,饮适当盐水。

动态观察病情:重症患者临床特征之一为肺部炎症渗出进展迅速,很快出现低氧血症,表现为胸闷、气促、呼吸困难,甚至发展至成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。故应密切观察病情,动态监测血常规、胸部X线、血气分析及生命体征变化。专人护理,发现鼻面罩漏气、氧气管道脱落、痰多等情况,及时处理,根据心电监护和血氧饱和度监测及时调整呼吸机参数。

2.4 做好消毒隔离及个人防护,防止交叉感染

房间的准备及消毒:将患者安排在安装有单向负压排气扇及透光良好的单人房间,每天用强氧化高电位酸化水原液喷雾,室内空气消毒2次,用量为20～30mL/m3,作用30min,地面用2 000 mg/L有效氯湿拖。

用物的消毒与隔离:患者及医务人员的用物均根据其不同类别 ,采用40%福尔马林熏蒸及高压灭菌处理后使用,监护用物固定于病室专人专用,尽量使用一次性物品。

消毒液的准备:病室门口置0.2%～0.5%过氧乙酸1盆,操作前后及接触患者前后均消毒双手;门口地上放置浸有2 000 mg/L有效氯的脚垫,并及时加消毒液以保持湿润;病床放置一加盖容器,内盛足量1 500～2 500 mg/L有效氯消毒液,用作患者排泄物、分泌物的随时消毒,作用时间30～60 min,经消毒后的呼吸道分泌物可倒入病房厕所,消毒痰具1次/d。

患者的管理:隔离期内一切生活活动在室内进行,谢绝探视,避免交叉感染。

个人防护:进入病室前需戴好帽子、12层棉纱口罩、穿好隔离衣,戴乳胶手套、鞋套等,必要时戴好防毒面具、眼罩。在诊疗甲型H1N1流感患者过程中产生的医疗废物,应根据有关规定进行处置和管理。

2.6 注意气道的湿化及时清除分泌物

无创呼吸机治疗后患者呼吸道自身的湿化作用明显降低,导致气道干燥、痰液黏稠,形成痰痂阻塞气道加重呼吸困难,从而增加了肺部感染的几率。因此,治疗时要注意调节无创呼吸机的湿化水温在32～35℃,应注意观察及时添加液体。每天进行雾化吸入,每次15～20 min,以稀释痰液。雾化后给予拍背鼓励患者咳痰,咳嗽无力时给予吸痰,避免痰窒息的发生,保证呼吸道的通畅。

2.7 保持呼吸道通畅

保持呼吸道通畅是确保无创通气治疗的有效前提 ,在使用呼吸机辅助通气前鼓励患者自行咳嗽,如果患者咳嗽无力或不能咳嗽应给予翻身叩背、吸痰。进行无创通气治疗前,要选择合适的体位和口鼻面罩,无论采取哪种体位,均要保持头颈、肩在同一平面上,头略向后仰,保持气道通畅,防止枕头过高,使呼吸道狭窄,影响气流通过降低疗效[4-5]。

2.8 加强营养支持

在住院期间,除积极治疗疾病外,应注意加强营养支持治疗。首先应尽量避免食用易产气的饮食,若产生过多会使换气量及通气量增加,增加呼吸负担;其次应选择含优质蛋白高及热量高的食物,如牛奶、肉类等;此外,需注意饮食搭配,增加各种维生素的吸收,如新鲜蔬菜、水果等。通过增加营养支持治疗,可增强患者抵抗力,促进疾病恢复。

2.9 常见并发症预防及护理

腹胀:无创通气时易产生误咽,如患者张口呼吸等,发生胃充气膨胀,患者感觉极为不舒适。因此,应指导患者闭紧口用鼻呼吸,减少吞咽动作。出现胃胀气时,应尽早行胃肠减压,若已引起小肠胀气,可用芒硝外敷腹部或肛管排气等处理。

压迫性损伤:由于长期压迫极易造成鼻脊处、两颧骨部出现红肿疼痛甚至破溃。鼻梁上及两颧骨旁用纱布或海绵衬垫以减轻压迫;已经溃破者可用金霉素眼膏贴敷,注意保持局部清洁,及时换药,防止继发感染。

吸入性肺炎:可因患者恶心呕吐或呼吸机的螺纹管积水倒流至呼吸道所致。持续使用呼吸机者,呼吸机的螺纹管、接头积水器、湿化器应消毒2次/周,用1:400消毒灵溶液浸泡30 min,一次用完后连同呼吸机彻底消毒,2次/周清洁空气过滤网,每日擦洗呼吸机,面罩或鼻罩用75%酒精消毒1次/d。每日更换湿化水并随时添加,并保持积水器处于较低水平,以免影响潮气量和积水倒流而导致意外。

刺激性角膜炎:由于鼻梁根部漏气刺激双眼,导致双眼球结膜干燥充血,故要防止面罩鼻梁根部漏气。在使用无创机械治疗时可嘱患者尽量闭眼,减少气体对眼角膜的刺激,如出现角膜炎可用抗菌药物眼药水。

皮下气肿:呼吸机呼气末压力过大等原因,可能会引起面部,颈部以及胸部等部位皮下发生气肿,所以要严密观察,经常触摸颈部等部位是否有捻发音。

2.10 面罩及管道漏气的护理

无创通气在使用时,出现漏气会影响通气效果,易产生低氧血症及加重二氧化碳潴留。为避免漏气:①要根据患者选择合适的面罩或鼻罩 ,有条件时可根据患者脸型临时制作;②固定带应在患者耐受情况下扎紧 ,一般以固定带与皮肤间能伸进一指为宜 ,必要时可适当加紧;③在每次使用前应检查呼吸机管道连接是否紧密 ,有侧孔的面罩需注意侧孔是否关闭 ,有时在插胃管需使用无创通气时还需注意胃管与面罩或鼻罩连接的气密性。在使用呼吸阀时 ,应关闭所有侧孔 ,另外还需注意湿化瓶的连接。无创呼吸机使用时可在监控界面上查看漏气情况及潮气量 ,漏气量应与潮气量大致相等。

[1]葛军玲.传染患者的心理护理[J].哈尔滨医药,2006,26(3):109.

[2]李桂华.传染患者心理护理的心得体会[J].中国社区医师:综合版,2008,10(10):131.

[3]李育红,付 丽,樊 红.硬膜外阻滞剖宫产术中低血压的处理及护理[J].实用护理杂志,2000,169:27.

[4]朱 蕾.无创机械通气的临床应用[J].国外医学:呼吸系统分册,2004,243:192.

[5]张 川,郑碧霞,程金川,等.无创呼吸机在综合监护室的应用[J].四川医学,2005,264:91.