慢性硬膜下血肿手术治疗方式的选择

魏长年，王 宾

慢性硬膜下血肿系属外伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿[1]。现将笔者所在医院对慢性硬膜下血肿患者手术治疗的资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在医院2004-01～2009-12收治的30例慢性硬膜下血肿患者。男18例，女12例；年龄40～78岁，平均57.6岁。25例有明显的外伤史，大多数在3个月内发病，5例无明显的外伤史。

1.2 临床表现 头痛18例，轻度神经功能缺失12例，意识模糊、轻偏瘫等神经功能缺失3例，癫痫发作6例，精神异常3例，锥体束征阳性6例。

1.3 影像学检查 术前颅脑CT检查25例，颅脑MRI检查5例。血肿以血块为主4例，血肿以液体或半液体为主26例。30例均为单侧出血，血肿量大小为80～180 ml，脑室受压并明显中线移位20例。

1.4 手术方法 对26例血肿以液体或半液体为主的患者行单孔钻孔冲洗引流术，患者于心电监护下，取患侧顶结节处直切口，长约4 cm，消毒术野，无菌单护皮，1%利多卡因行局麻后，切开头皮各层及皮下组织，暴露颅骨，斜向前下钻孔一枚，咬除颅骨孔前沿内板及后沿外板，骨蜡止血，见硬膜呈青蓝色，切开硬膜及血肿外膜一小口，可见暗红色液体喷出，硬膜及血肿外膜的切口边缘用电凝止血，将一脑室引流管斜向前下放入血肿腔，用生理盐水轻轻反复冲洗直至冲洗液变清为止，将脑室引流管另行头皮刺孔引出颅外，接无菌引流袋，逐层缝合切口，无菌包扎固定，术毕。对4例血肿以血块为主的患者行骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术，根据颅脑CT或MRI，确定血肿范围，设计开颅切口，在全麻下，消毒术野，无菌单护皮，切开头皮各层及皮下组织，暴露颅骨，掀开骨瓣后，见硬脑膜呈青蓝色，先切开一小口，待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，吸除血肿及液体，切除血肿内外膜，残留血肿膜用电凝灼烧止血，妥善止血，硬膜下置引流管一根另行头皮刺孔引出颅外，接无菌引流袋，缝合硬膜，颅骨复位固定，逐层缝合肌肉及头皮各层，无菌包扎固定，术毕[2]。

1.5 手术后处理 术后患者宜采用头低位，卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗盐水，利于脑膨胀，并减小血肿复发机会，促进病情恢复。术后引流管持续引流3～5 d，并杜绝站立行走，结合颅脑CT或MRI，拔除引流管，缝合头皮刺孔严密，可有效地避免颅内积气。术前有癫痫发作或精神异常者，应予抗痫药物或抗精神异常药物治疗。

2 结 果

本组30例慢性硬膜下血肿患者，术后引流管持续引流3～5 d，患者头痛明显减轻或消失，偏瘫等神经症状改善，锥体束征阳性均转阴性；复查颅脑CT或MRI，血肿消失或仅留少许积液，脑膨胀好，无脑室受压，中线复位，无积气；无病死。

3 讨 论

慢性硬膜下血肿好发于老年人及小儿，老年人大多数都有轻微头外伤史，小儿常因产伤引起。一般认为慢性硬膜下血肿多由皮质小血管或矢状窦旁桥静脉损伤引起，伤后血压降低或低颅压亦可能与血肿形成有关。血液流入硬膜下间隙并自行凝结，由于血量有限，当时可无明显症状。3周以后在血肿周围形成纤维膜囊壁。脑脊液乃经蛛网膜下腔渗入囊内，血肿体积随之增大，终于造成脑受压而出现症状[3]。

慢性硬膜下血肿的老年患者主要表现慢性颅内压增高、神经功能障碍及精神症状，也可出现癫痫发作、智力下降等症状。由于外伤轻微，出血缓慢，加以老年人颅腔容积的代偿间隙大，故病史长，一般2～3个月，可没有明显症状。当血肿增大引起脑受压而出现症状来就诊，行颅脑CT或MRI时发现血肿。

准确估计慢性硬膜下血肿患者的病情，并结合颅脑CT或MRI选择适宜的手术方式，对提高手术疗效至关重要。单孔钻孔冲洗引流术适用于血肿以液体或半液体为主的患者，骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术适用于血肿以血块为主或血肿包膜较肥厚的患者。在行单孔钻孔冲洗引流术时，笔者选取患侧顶结节处直切口、局麻下手术并单孔引流，直视下操作利于止血，减小血肿复发机会，有效地减小手术创伤及时间；斜向前下钻孔，咬除颅骨孔前沿内板及后沿外板，形成一斜道减小引流管对脑组织刺激损伤，利于脑膨胀，减少硬膜下积液形成的机会；将引流管另行头皮刺孔引出颅外，有效地避免了颅内积气，减少颅内感染机会。骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术，清除血肿及包膜较完整，直视下彻底止血，减少血肿复发机会。笔者所在医院对本组30例慢性硬膜下血肿患者的手术治疗取得了满意的疗效。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2005.3，869.

[2]黄志强，黎 鳌，张肇祥.外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.280.

[3]史玉泉.实用神经病学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1994，8:728，729.