急性镉中毒并发中毒性肺水肿的临床护理

张巧耘,邹 芳

(1.江苏省疾病预防控制中心职防所,江苏南京 210028;2.同济大学附属上海市肺科医院,上海 200433)

急性镉中毒主要指短时间吸入大量镉烟尘或镉化合物粉尘引起的急性肺损伤(ALI),疾病的发生发展与工作环境存在密切相关性。中毒早期表现出咳嗽﹑胸闷﹑气短﹑头晕﹑恶心﹑全身酸痛等症状﹐病情进展出现化学性肺炎、中毒性肺水肿,表现为明显的呼吸困难﹑胸痛﹑咯大量泡沫血色痰,可因急性呼吸衰竭而死亡。2006年4月我们收治了4例职业性急性镉中毒并发肺毒性肺水肿患者,通过严密细致的系统护理,患者全部治愈出院,现将临床护理报道如下。

1 临床资料

2006年4月19日因生产任务紧张被要求加班,晚8时左右车间排风设备突发故障,导致4例患者吸入大量氧化镉烟雾。男3例,女1例,镉接触工龄(12.70±6.14)个月,均为车间熔炼工。20日晨出现不同程度咽喉痛、流涕、阵发性咳嗽、咳泡沫痰、胸闷、气短等,且呈进行性加重来我院急诊,拟急性重度镉中毒收住入院。入院检查:神清、气促状,体温正常,心率82 ～96次/min,呼吸22～28次/min,双肺部听诊闻及肺湿性啰音。3例患者X线胸片提示双肺弥漫性渗出,呈边缘模糊的粟粒状阴影,1例患者X线胸片提示渗出融合呈大片状阴影;动脉血PaO258～67 mmHg,SaO289 ～93%,PaCO231～41 mmHg,血镉 11.2 ～23.8 μ g/L,肝肾功能正常 。

2 治疗方法

2.1 积极氧疗 首先保持呼吸道通畅,迅速纠正低氧血症,控制病情进展。2例患者予储氧袋面罩给氧,氧流量5 L/min,另2例患者使用双水平气道正压通气(bi-level positive airway pressure,BIPAP),氧流量5 ～6 L/min。

2.2 液体控制 因患者出现较为严重的中毒性肺水肿,为避免过多补液增加毛细血管静水压,加重肺水肿,应适当控制液体入量,维持重要脏器的血流灌注。本组患者均无低蛋白血症,故补液以晶体液为主,入量控制在2000 mL/d内。

2.3 激素治疗 根据急性镉中毒引起肺水肿的病理生理改变,早期、足量使用糖皮质激素是非常重要的,有减轻肺泡上皮和毛细血管内皮细胞损伤、减少渗出、缓解支气管痉挛、扩张血管、疏通微循环等作用[6]。根据本组患者的临床表现及检查结果,2例患者予地塞米松60 mg/d,另2例80 mg/d,分别使用3 ～5 d后,患者胸闷、咳嗽等症状好转,X线胸片显示渗出明显吸收,动脉血气提示氧分压、氧饱和度提高,病情好转后开始减半。4例患者分别在入院后8 d、11 d和14 d停用糖皮质激素。

2.4 对症治疗 予支气管解痉药、及时纠正电解质平衡紊乱,保护重要脏器功能。

3 护理

3.1 病情评估及人力资源分配 患者入院后在积极抢救治疗的同时,根据国内外相关经验[2-4],对镉中毒患者的病情及预后进行评估,4例患者中,中度3例,重度1例。根据病情合理分配护理人力资源,每例中度患者分配专业护士1名,重度患者分配专业护士1.5名。

3.2 呼吸道护理 化学物引起的急性肺损伤主要是肺泡上皮细胞的破坏、气道痉挛,甚至因化学物的直接作用引起支气管黏膜脱落,因此,要加强胸部理疗,每1～2小时拍背1次,促进痰液排出,并根据肺部听诊和动脉血气分析情况选择吸痰时机,及时清除呼吸道分泌物,平均3～5 h 1次。同时给予面罩式氧驱动雾化吸入,在保证持续充足的氧气供给的同时,通过药物的吸入稀释痰液,利于排痰、消炎、解痉、平喘等[5]。雾化液主要为地塞米松、庆大霉素、糜蛋白酶,2次/d。因雾化液中含有糖皮质激素,用药后必须漱口,否则会导致口腔真菌感染。

3.3 氧疗的护理 改善低氧血症,使动脉PaO2维持在60～80 mmHg。根据病情,2例患者使用面罩吸氧5 L/min,2例患者应用口鼻面罩BIPAP呼吸机无创通气,呼吸频率12 ～18次/min,氧浓度30% ～50%。

3.4 机械通气护理 上机前护士认真检查机器性能,保证各种管道连接正确,防止漏气、脱出、过度牵拉等。应用期间密切观察患者的无创通气治疗效果,如呼吸节律、意识变化及动脉血氧饱和度。

3.5 大剂量糖皮质激素治疗的护理 使用糖皮质激素前应询问患者有无胃炎、胃溃疡、胃出血史,在使用过程中,应注意观察患者有无腹痛、腹胀、大便颜色改变等消化道症状。对患者解释糖皮质激素不良反应等情况,消除患者的紧张情绪[6]。

3.6 出院指导 由于患者有明确的职业接触史,根据国外职业卫生护理经验,护士应强化患者劳动卫生个体防护意识,改变不利健康的行为和环境,防治职业病的发生。告知患者今后禁止在工作场所吸烟、饮食、休息、娱乐,班后应当换下工作服,淋浴,工作衣帽由厂方定期换洗,尽量减少接触镉的机会。

4 小结

对于职业性镉中毒并发中毒性肺水肿患者,如未得到积极治疗,常危及患者生命。在救治过程中,加强呼吸道护理,改善缺氧是首要措施,可避免因低氧血症而引起心、脑、肺、肾、肝等脏器的继发性多脏器损害。我们通过给予患者及时有效的全方位护理,重视呼吸道护理,维持有效的通气,加强出院指导,经治疗,患者X线胸片及CT检查均显示双肺无异常,出院1个月电话随访病情无反复,5年跟踪随访,患者所在企业未再出现类似镉中毒事件。

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[5]孙刚,刘玉法,高美.院前急救概要[M].北京:军事医学科学出版社,2009:11-322.

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