药师参与慢性阻塞性肺疾病治疗的药学实践

王 芬

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，在治疗COPD过程中，选用安全合理、经济有效的治疗方案极为重要，有效的药学监护对提高诊治水平，降低患病率和死亡率有重要作用［1］。本文就1例COPD患者的药学监护，对患者的临床用药进行分析和评价，并对治疗策略进行讨论。

1 病例资料

患者，男性，76岁。既往有慢性支气管炎病史，因反复咳嗽、咳痰，气喘10余年，加重后2 d入院。患者本次起病急，以气喘为主要临床表现，伴有畏寒、发热、咳嗽、咳黄色粘痰。入院查体:T:38.9℃，P:132次/min，R:28次/min，BP:150/90 mmHg，神志清醒，慢性病容，自动体位。口唇发绀，扁平胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，呼吸音浊，可闻及中度湿口罗音。HR 132次/min，心律不齐，未闻及杂音，腹部(－)，双下肢无浮肿。血常规示WBC 12.66 ×109/L，中性88%。肺功能示:肺功能显著减低。胸部CT示:双肺弥散性改变，符合慢性支气管炎并肺气肿改变。入院疗断:COPD急性加重期。治疗方案:①选用头孢美唑抗感染治疗;②给予茶碱缓释片、氨溴索等药镇咳、化痰、平喘，改善呼吸状况。

药学监护:①指导患者正确服药方法，尤其是气雾剂的吸入方法及注意事项。②观察抗菌药物的治疗效果，为患者选择合适的抗菌药物。

2 诊疗过程用药分析

第1天，完成各项检查，医师考虑患者为细菌感染，致病菌常见为肠杆菌科细菌，可能为铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌。给予头孢美唑1.0 g，ivgtt，bid，热毒宁 20 mL，ivgtt，qd，清热解毒;予平喘药磷酸二酯酶抑制剂茶碱缓释片0.2 g，po，q 12 h，平喘;予硫酸沙丁胺醇2.5 mL+氯化钠注射液4 mL雾化吸入，q 12 h;药学监护:由于热毒宁为中成药制剂，与其他药物配伍时，易增加引发不良反应的风险，建议护士在滴注过程中应前后冲管，并注意控制滴速。

第2天，患者体温波动在37.3～39.5℃，仍咳嗽、咳痰，痰液粘稠，血压高，经皮测动脉血氧饱和度SaO276% ～82%，给予面罩吸氧。血常规显示:WBC15.89 ×109/L，中 性:90%，CRP 57.5 mg/L，拟肺部感染较重，予加用洛美沙星0.2 g，bid，静滴加强抗感染，加用祛痰、平喘药氨溴索口服液10 mL，q 8 h。药师建议洛美沙星的用法改为0.4 g，qd，医生未采纳。另外该药可致肾功能障碍，肾功能不全者可致药物蓄积，而患者为老年男性，建议医师密切观察患者肾功能。

第3天，患者诉纳差，予多潘立酮片10 mg，po，tid，促进胃肠蠕动，胃酶合剂 10 mL，po，tid，促进消化。由于胃酶合剂在胃内酸性环境中作用较强，而加速胃排空，使助消化药迅速达肠腔的碱性环境中而降低疗效，药师嘱咐患者服用多潘立酮时，应与其他药物间隔2 h。

第5天，患者痰液培养显示:铜绿假单胞菌。药敏实验结果显示:对头孢他啶，头孢哌酮钠/舒巴坦钠，亚胺培南/西司他丁敏感。医师停用洛美沙星，改用亚胺培南/西司他丁0.5 g，q 8 h，予沙美特罗/福替卡松吸入剂每天2次，每次1吸;同时考虑铜绿假单胞菌为条件致病菌，易发生于有基础疾病者，此时加用氨基酸注射液250 mL，qd作营养支持疗法，以提高机体免疫力。药师建议同时给予脂肪乳、葡萄糖注射液，以提高氨基酸的利用率，补充足够能量，滴速应控制在10～25滴/min，以减少不良反应。药师指导患者正确使用沙美特罗/福替卡松吸入剂，嘱咐用药后注意漱口，以减少该药对口腔的副反应。

第7天，患者神志清醒，精神可。咳嗽、咳痰有所减轻，气促明显减轻。查体:两侧呼吸运动度对称，无明显摩擦音，两肺叩诊过清音，呼吸音较粗，两肺罗音较前减少，心律不齐，HR 86次/min，血常规显示:WBC 8.89×109/L，中性:76%，CRP 32.5 mg/L。胸部CT示:①两肺上叶纤维增殖灶。②两肺慢支-肺气肿并慢性感染。予乌体林斯1.72 μg，隔日1次，增强免疫功能。

第10天，患者神清，咳嗽轻，咳黄色痰，较前稀，诉舌痛，考虑患者76岁，而亚胺培南已用5 d，舌痛可能是由于亚胺培南引起的菌群失调所致的口腔溃疡，予维生素B2片5 mg，po，q 8 h。即日停用亚胺培南，改用头孢美唑与洛美沙星继续抗感染治疗。

第13天，患者一般情况可，神清，舌痛明显减轻，未诉特殊不适。

第15天，患者咳嗽，气促进一步减轻，无舌痛。血常规显示:WBC 4.89×109/L，CRP 6.2 mg/L，无紫绀，经皮测SaO294% ～98%，病情好转，患者要求出院。

3 讨论

3.1 抗菌药物的选择 COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗菌药物在COPD加重期治疗中有重要地位。COPD主要致病菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金葡菌。对于某些重症感染，特别是耐药菌感染，全身营养状况差或免疫功能低下的患者，应一开始就应用致病菌敏感的强效抗菌药物，以免延误治疗时机。本病例患者选用头孢美唑合并氟喹诺酮类药洛美沙星进行抗菌治疗，原则上可行。头孢美唑是一种半合成的头霉素衍生物，抗菌性能与第二代头孢霉素相近，对葡萄球菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、吲哚阳性或阴性变形杆菌、脆弱拟杆菌有较强的抗菌活性，广泛分布于体内各组织、体液中，在肾、肺中含量最高，痰液中次之。洛美沙星对革兰阳性菌如葡萄球菌、肠球菌和革兰阴性菌如大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌均有较强的杀伤力，两药联用可增加抗菌覆盖面，提高疗效［2］。

3.2 洛美沙星的应用 浓度依赖型药物的抑菌活性随药物的浓度升高而增强，当Cmax大于致病菌MIC的8～10倍时，抑菌活性最强，有较显著的PAE。血药浓度低于MIC时，对致病菌仍有一定的抑菌作用。洛美沙星为浓度依赖型药物，推荐的最佳治疗方案可推荐日剂量1次使用。药师曾建议洛美沙星的用法改为0.4 g，qd，但医生未予采纳。该药可致肾功能障碍，肾功能不全者可致药物蓄积，在使用过程中应密切观察患者肾功能变化。

3.3 糖皮质激素的应用 糖皮质激素是作用较强的免疫抑制剂和抗炎药，是治疗COPD的有效药物之一。COPD加重患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，口腔吸入、口服或静脉滴注糖皮质激素［3］，一旦呼吸困难改善应逐步减少剂量。为避免口服或静脉用激素导致的全身不良反应，可选用口腔吸入激素粉剂或气雾剂，药物经口腔吸入可直接达到作用部位，剂量少，起效快，全身不良反应少。临床药师通过指导患者正确的吸入方法，用药后漱口和通过使用储雾罐减少药物在口咽部沉积，以减少不良反应的发生。沙美特罗/氟替卡松吸入剂为β2激动剂与糖皮质激素联合的制剂，沙美特罗除发挥支气管扩张的作用外，还可协同氟替卡松增强抗炎作用［4-12］。因此，该药近年越来越多地被推荐用于COPD患者，特别是伴有喘息症状较明显的患者的维持治疗。

3.4 平喘、祛痰药的选择 患者有咳嗽、咳痰、气促症状。茶碱缓释片为磷酸二酯酶抑制剂，有松弛支气管平滑肌痉挛及镇咳的作用，可缓解呼吸急促症状;氨溴索为黏痰溶解剂，可降低痰液的黏度，使痰液变稀易于咳出，改善呼吸状况［13-18］。沙丁胺醇为β2受体激动药，具有支气管扩张作用，起到平喘作用［19-20］。

3.5 药品不良反应监测与注意事项 ①口腔吸入激素常出现口咽部霉菌感染，声音嘶哑以及咽喉部不适等不良反应。这些除与剂量相关外，还与口腔黏膜与局部激素接触时间有关，患者用药后漱口和通过使用储雾罐，以减少药物在口咽部的沉积，均可降低局部不良反应的发生。②热毒宁的不良反应:韦又嘉［21］曾报道，1例患者静滴热毒宁注射液10 min后，突然出现气促、呼吸困难，口唇、舌紫绀，肢端冷，继而出现高热，体温40℃。热毒宁注射液具有抗炎及解毒作用，其主要成分为青蒿、金银花、栀子［22-23］。金银花的主要成分具有致敏原作用，易引发变态反应。药师嘱咐护士警惕不良反应的发生，滴注速度应小于60滴/min，不得与其他药物混合滴注，在滴注此液过程中，应注意前后冲管，以减少不良反应的发生。

3.6 出院后的药学服务 对于COPD病情相对稳定者，如果用药或饮食不当，会让患者面临一些用药问题，因此，临床药师可以通过定期参与门诊随访，给患者提供用药咨询和指导［24］。

4 总结

临床药师通过与医师共同进行临床药物治疗方案的设计，运用药学专业知识参与药物治疗，针对患者提出合理的药学监护措施，有助于患者病症的治疗和控制。临床药师参与临床用药的实践不仅可使用药更规范合理，还可以体现自身价值。

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