内镜辅助经蝶窦入路手术切除垂体腺瘤的并发症及其护理对策

梁玉红,曹军容

(湖北省襄阳市中心医院,湖北襄阳,441021)

经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤,具有微侵袭性、疗效好的优点,已在临床上广泛应用,但术后仍有诸多并发症。本院2002年1月～2010年6月在神经内镜下经鼻蝶窦入路手术切除垂体腺瘤212例,术后出现各种并发症32例。

1 临床资料

1.1 一般资料

垂体腺瘤 212例,男 90例,女 122例;年龄18～73岁,平均39岁;病程2个月～16年。根据影像学检查,微腺瘤125例(直径<1 cm),大腺瘤77例(直径1～4 cm),巨大腺瘤10例(直径>4 cm)。

1.2 结果

本组术后出血2例,对症处理后控制出血、尿崩症29例,28例用鞣酸加压素和垂体后叶素后痊愈。永久性尿崩症1例,脑脊液鼻漏11例,其中1例因术后脑脊液鼻漏超过1个月未愈而再次经蝶窦入路行脑脊液漏修补术后痊愈。视觉障碍1例,鼻中隔穿孔1例,蝶窦感染1例,致病菌为溶血性链球菌,经抗感染后得到控制,其余病例均治愈。

2 并发症及护理对策

Zervas[1]报告垂体腺瘤经蝶窦入路的主要并发症发生率为2%～14%,本组为14.1%(32/212),出血是经蝶窦入路手术切除垂体腺瘤的一种严重并发症,术后出血多见于拔引流管导致鼻粘膜出血、鞍内血肿、迟发性鼻出血等。本组2例出血为鼻粘膜出血,给予引流条填塞鼻腔止血,其中1例经反复填塞3次,并给予静脉输入红细胞悬液,出血止住。

经蝶窦入路手术切除垂体腺瘤术后尿崩症发生率较高,多发生于鞍内形成的大型垂体腺瘤术后,Sumida等[2]发现约64%的垂体腺瘤将残存的垂体推向后方和后上方,切除瘤体后残存的垂体复位,术中牵拉、压迫血管,导致垂体血流减慢,微血栓的形成,使该部位功能受损。永久性尿崩的原因有[3]:①垂体后叶缺血坏死、功能丧失;②下丘脑血管损伤严重,导致视上核和室旁核等神经内分泌细胞大量坏死。本组29例出现尿崩症,其中28例为一过性,1例为永久性尿崩症患者。

垂体腺瘤术后密切观察出入量变化。术后尿崩症[4]患者电解质紊乱、脱水,应保证患者的饮水量,同时补充丢失的钾和钠等无机盐,指导患者多饮用橙汁和多食香蕉等含钾高的物质,还需多饮用淡盐水,多食咸菜等含钠高的物质,以配合药物纠正电解质紊乱和脱水症状。

手术后脑脊液鼻漏是经蝶窦入路手术的主要并发症,本组共发生11例,均在术后1周内发生,患者自诉鼻腔内有清凉液体流出,经生化和血常规监测证实为脑脊液。嘱患者绝对卧床、去枕平卧1～2周,禁止擤鼻、打喷嚏,禁止堵塞鼻腔,并加强使用抗生素,绝大多数漏口可自行闭合。本组1例脑脊液漏超过1月,再次行经蝶窦入路脑脊液漏修补术后愈合。

手术后视觉障碍包括视力下降及视野障碍加重。术后如出现急性视功能恶化,常见原因是鞍内血肿形成和鞍内填充物过多或过紧[5]。文献[6]报道肿瘤切除后,长时间受压的视神经、视交叉可因塌陷入鞍内出现扭曲而导致血运障碍,使术后视力下降。本组1例术前双眼视力为眼前指数,术后完全失明,辅以皮质激素、神经营养药物治疗,视力未恢复。

鼻中隔穿孔1例是自本院开展经蝶窦入路切除垂体腺瘤手术以来,早期出现的1例并发症,随着显微外科技术的进步,此并发症已可避免。

目前对抗颅内感染采取的措施是术前给予氯霉素滴鼻液滴鼻1～2 d,修剪鼻毛。术中应用0.9%氯化钠250 mL加头孢三嗪3 g,静脉滴注。术后常规应用抗生素3～4 d,2次/d。本组1例蝶窦感染,经脑脊液培养和药物过敏试验,为溶血性链球菌,经敏感抗生素治疗后,蝶窦感染被控制。

3 讨 论

垂体腺瘤根据肿瘤的质地、大小、生长方向及与周围神经血管关系,分为神经内镜辅助下经单鼻孔-蝶窦入路、经颅入路(经翼点或经额颞)和分期手术。内镜辅助单鼻孔-蝶窦入路适用于切除位于蝶鞍内的微腺瘤及向蝶窦扩展的大腺瘤[7]。内镜下经单鼻孔-蝶窦入路切除垂体腺瘤,该术式路径短,创伤小,术后恢复快,符合人体正常生理解剖,免除了唇龈切开和大面积剥离鼻腔粘膜造成的鼻腔结构损伤,目前认为内镜辅助经蝶入路是垂体腺瘤的首选手术入路[8]。但是因为垂体本身功能和周围结构复杂,术野小,手术操作困难,术后出现出血、尿崩症、脑脊液鼻漏、视神经损伤、颅内感染等严重并发症仍不可忽视。术前充足准备,创造良好手术条件,术后重视并发症的处理,是提高临床治疗效果的重要保证。

[1]Zervas N T.Surgical results for pituitury adenomas:result of an international study.In:Black P M,Zervas NT eds.Secretory Tumors of Pituitary Gland[M].New York:Raven Press,1984:377.

[2]Sumida M,Vozumi T,M ukada K,et al.M RI of pituitary adenomas:the position of the normal pituitary gland[J].Neuroradiology,1994,36(4):295.

[3]展如才,朱百年.经单鼻蝶垂体腺瘤切除术后尿崩症的病因及治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2005,10(1):30.

[4]段 杰,王庆珍,金 颖.神经外科护理[M].北京:科学技术出版社,2001:250.

[5]李朝显,蔡 利,周 毅,等.内镜辅助的经蝶窦入路手术切除垂体腺瘤的并发症及其防治[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(10):619.

[6]刘运生,垂体腺瘤.见:赵继宗主编.神经外科手术精要与并发症[M].北京:北京大学医学出版社,2004:35.

[7]赖贤良,邓志锋.垂体腺瘤显微手术入路选择探讨[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(9):546.

[8]章 翔,张剑宁,费 舟,等.大型垂体腺瘤经蝶显微外科切除技术[J].解放军医学杂志,2002,27(7):573.