长期气管切开患者的护理体会

桑 燕,李春栩

(江苏省苏北人民医院老年科,江苏扬州,225001)

气管切开术是通过适当大小的套管插入气管,患者可以直接经套管呼吸或借呼吸机辅助呼吸,以解除或预防气管阻塞所引起的呼吸困难或窒息,是进行急救和呼吸监护,保证患者气道畅通的最有效的方法之一[1]。但对长期气管切开的患者而言,由于气道直接向外开放,如不注意护理,易发生下呼吸道感染和机械通气相关性肺炎[2]。因此,长期气管切开后的护理是减轻危重患者身心痛苦的重要措施。

1 临床资料

2008年10月～2010年10月本科共收治长期气管切开患者46例,均为反复办理出入院,年龄82～95岁,男性,其中急性脑出血 18例,多发性脑梗死16例,其它12例。通过严格、有效、细致的护理,如病室管理、气道湿化护理、内套管的消毒、吸痰护理等,46例长期气管切开患者除3例死亡,1例转院继续治疗外,无1例因为护理不当而出现并发症。

2 护 理

2.1 心理护理

适时做好心理护理,耐心解释病情,体谅患者心情,帮助患者树立战胜疾病的信心,取得他们的主动配合极为重要。术前做好全面解释指导工作,让患者及家属了解疾病的发展过程。术后避免不必要的打扰,把噪音、光线等外界刺激降到最低程度,以减轻患者的烦躁、恐惧心理。采取适宜的交流方式,增加与患者及家属的沟通。

2.2 一般护理

病室管理:病室定时通风,经常擦拭地面,避免在病室内吸烟、进食气味较重的食物,保持病室清洁、湿润、空气清新,室内温度应在 22～25℃,相对湿度在80%～90%,要注意气道湿化,避免产生气道干燥,纤毛运动障碍,痰痂形成阻塞气道[3]。有条件者置于单人病房,病房每日用紫外线消毒,物品皆用消毒液擦拭,对探视人员予以限制,预防交叉感染。

保持正确的体位:注意气管切开时及气管切开后的体位,尤其是对气管造口较低的患者,经常调整体位[4],如果体位不当,套管可能会压迫、摩擦气管,引起管壁的缺血、坏死。因此患者在平卧时,床头应抬高10°～15°。吸痰时最好取去枕仰卧位,使颈部舒展利于呼吸。督促并协助患者经常变换体位,每2h翻身、叩背 1次,叩背时手指并拢呈空心状,从胸廓下部向上,左右两侧各叩3～5下,以有效振动支气管,促进痰液排出,预防并发症。

营养护理:长期气管切开的患者由于吞咽问题及食欲下降,极易发生误吸及营养不良,应尽早给予鼻饲饮食,有效地安排鼻饲时间,防止胃内容物返流。注射器灌注时,应先把气管内痰吸干净,以免鼻饲过程中痰液刺激咳嗽引起呕吐,造成窒息。灌注前先回抽,证明胃管在胃内再注入,灌注量不超过 200 mL/次,速度宜慢,灌注 30 min内不宜搬动患者。

口腔护理:患者长期气管切开后,由于留置胃管,不通过口腔进食,细菌可在口腔内繁殖,引起局部炎性反应而导致全身感染。因此,必须加强口腔护理,2次/d,有真菌感染时,可用0.25%碳酸氢钠溶液或制霉菌素。

2.3 管道护理

常规护理:床边备吸引器、氧气和气管切开护理盘(纱布、吸痰管、湿化液)。气管切开套管用系带固定牢靠,固定带一般均系死结,经常调节外套管松紧度,以容留一指为宜,1周更换1次系带,污染时随时更换。对不合作、不清醒的患者给予约束带约束。

切口护理:严格执行无菌操作,保持切口敷料清洁干燥 ,根据分泌物多少、敷料清洁程度决定换药次数,切口处用碘伏清洗消毒,及时清除套管内的分泌物。管口以生理盐水湿化的双层纱布覆盖,更换2～3次/d,防止空气中尘埃和细菌进入气道。

内套管消毒:内套管的消毒是预防局部感染及肺部并发症的关键。目前本科采用的是高压蒸气灭菌法消毒,效果最可靠。其它还有环氧乙烷消毒法、煮沸消毒法、2%戊二醛液浸泡法,为临床提供了便捷的消毒方法。为保持内套管通畅,每6h更换1次,塑料套管 1～2个月更换1次,并有书面记录。

2.4 气道湿化

患者长期气管切开后,空气直接经气管套管进入下呼吸道,失去了对空气的湿化和温化作用,丢失水分可达800 mL/d,导致气道粘膜干燥,使分泌物结痂,堵塞呼吸道,因此要进行气道湿化,补充气道丢失的水分,防止气道干燥。

湿化方法:采用气管内滴药。根据医嘱每天配置气管内滴药,用注射器将湿化液沿套管内壁滴入,2～5 mL/次,1次/2 h。持续气道湿化:方法是将湿化液同静脉输液装置一样安装于输液泵,剪去头皮针针头,将其置于气管套管内3～5 cm,弯曲并固定,滴注速度6～8 mL/h,滴注时需注意保持无菌,24 h更换。面罩雾化吸入:雾化吸入最好选择坐位,利于吸入药液到达终末细支气管及肺泡,意识模糊、呼吸无力者床头抬高30°,使膈肌下降,雾化吸入后轻拍背协助排痰。

湿化液的选择:选择0.45%氯化钠溶液,湿化效果优于生理盐水。因为生理盐水进入支气管内水分蒸发快,钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态,易引起肺水肿,不利于气体交换。湿化液应以低渗盐水为标准,用输液泵持续滴入0.45%的氯化钠溶液使气道处于近似生理湿化状态,对气道无刺激作用,充分改善人工气道的湿化环境,有利于痰液的稀释与排出[5-6]。因此,本科室采用0.45%的氯化钠溶液作为湿化液,其配置方法为0.9%氯化钠溶液50 mL+灭菌溶液50 mL或蒸馏水即为0.45%氯化钠溶液100 mL。

湿化效果评价:湿化满意-痰液稀薄,能顺利吸出或咳出;导管内无痰栓;听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音,呼吸通畅,患者安静。湿化过度-痰液过度稀薄,需不断吸出;听诊气管内痰鸣音多;患者频繁咳嗽,烦躁不安、人机对抗;可出现缺氧性紫绀,脉氧饱和度下降及心率、血压改变。湿化不足-痰液粘稠,不易吸引或咳出;需不断吸引;听诊气管内有干鸣音;导管内可形成痰痂;患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁及脉氧饱和度下降。

2.5 吸痰护理

吸痰指征:适时吸痰是保持呼吸道通畅、确保机械通气的关键。通过观察呼吸、血氧饱和度、痰鸣音、咳嗽动作等确定适时吸痰的时间。除上述观察外,还应注意在雾化吸入后进行吸痰,在非紧急情况下,应选择餐前15 min彻底吸痰,进餐中或餐后30 min内避免吸痰,防止胃内容物反流。

吸痰管及负压的选择:操作前应选好合适的吸痰管及负压,注意既要避免过大的吸痰管,压力过高带来气管内壁损伤及肺不张,又要避免过小的吸痰管,压力过低导致不能有效地清除分泌物,过于频繁的吸痰会加重气道损伤。一般吸痰管应选用外径不超过内套管内径的1/3～1/2带侧孔的硅胶管,负压应在80～200 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。现临床多采用一次性吸痰管。

吸痰前后的给氧:吸痰可引起低氧血症、心率失常、低血压的发生,故吸痰前后的2～3 min内均应给予预增氧。呼吸机患者按增氧键,自动增氧3 min,吸氧患者加大氧流量。

感染的预防:吸痰增加了感染的危险,每次吸痰必须严格无菌操作,吸痰前应洗手、戴消毒手套、口罩、吸痰管要求一用一更换,吸痰液每天更换,并保持无菌。

吸痰时间的控制:每次吸痰时间应在8～15 s结束,间隔数秒,每次吸痰操作次数不能超过3次,以免发生低氧血症及创伤。

[1]解 颖.气管感染的预防[J].国外医学:护理学分册,2003,15(4):176.

[2]赵吉祥,王 华.气管切开术后一次性堵管的体会[J].护士进修杂志,2004,11(6):12.

[3]田勇泉,孙爱华,金春顺,等.耳鼻喉头颈外科[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2004:230.

[4]张庆峰,秦文非,刘仁和.气管切开术后无名动脉破裂大出血五例报告[J].临床耳鼻喉科杂志,2003,7(2):99.

[5]武淑萍,陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用[J].中华护理杂志,2003,38(3):193.

[6]姚燕红,吴立峰,苏红栗,等.人工气道患者痰痂形成的因素分析及护理[J].护士进修杂志,2003,18(9):847.