老年肺癌患者术后肺部并发症原因分析及围手术期的护理干预

靳海荣

(中国人民解放军总医院胸外科,北京,100853)

肺癌手术常在全麻气管插管下开胸进行,对于老年患者,由于机体主要脏器功能趋向衰退,呼吸肌萎缩,胸廓弹性下降,肺活量减少,常存在低氧血症。呼吸道纤毛-粘液运送分泌物的功能减弱,极易导致呼吸道分泌物蓄积,诱发肺炎、肺不张甚至呼吸衰竭,其病死率高[1],加之手术创伤大,肺功能部分损伤,手术操作的刺激以及植物神经功能的失衡,术后易出现并发症[2],严重影响患者术后康复,所以做好老年肺癌患者围手术期肺部并发症预防和护理非常重要。

1 临床资料

老年肺癌患者88例,男62例,女26例,年龄70～83岁,有吸烟史者76例,慢性支气管炎8例,有肺气肿者6例,合并高血压25例,合并2型糖尿病8例,合并陈旧性心肌梗死2例,术前肺功能检查每分钟最大通气量实测值/预计值(MVV)≥80%22例,60%≤MVV<80%49例 ,40%≤MVV<60%10例。以上患者,除1例实施全肺切除术外,其余各例均在全麻下行肺叶切除术。本组88例患者术后均无肺部并发症,顺利康复出院。

2 老年肺癌患者术后肺部并发症原因分析

老年患者鼻、咽、喉黏膜萎缩,湿化气体功能减退,肺泡的弹性减弱,支气管纤毛运动低下等因素导致清除痰液能力下降,呼吸道分泌物潴留[3],加之其肺功能储备能力差,咳嗽无力,增加了术后肺部并发症的发生率[4]。

老年人中性粒细胞趋化作用及吞噬功能明显低于年青人,其呼吸道黏膜及支气管上皮均因衰老而结构萎缩,呼吸道纤毛活动减少,降低了呼吸道的自净作用,使呼吸道对细菌和异物的抵抗清除能力降低,不能有效地排除过多的分泌物,导致分泌物流入肺内而引发肺部感染[4]。

老年患者肺功能减退,且大多有长期吸烟史,合并慢性支气管炎、肺气肿、肺功能低下,其结果均使肺顺应性降低,小气道阻力增加,术后易出现肺不张、肺部感染,继而肺通气不足,通气/血流比例失调,换气功能障碍,导致呼吸衰竭[5]。

3 护理干预

3.1 术前护理干预

教育吸烟患者术前绝对禁烟:有报道严重吸烟患者术后肺部并发症的发生率较非吸烟者高达2～3倍,术前停止吸烟48 h可减低碳氧血红蛋白含量而改善氧供,术前停止吸烟2周可以改善分泌物的清除能力[6]。因此向患者讲明道理并督促入院后完全戒烟,以减少引起术后肺部并发症的诱因。

教会患者呼吸功能锻炼:肺癌患者肺顺应性低,术后呼吸明显变浅变快,容易发生呼吸功能不全及低氧血症,所以入院后即开始指导呼吸训练。缓慢尽力地深吸气,吸气后停滞1～2 s,使肺泡最大限度地充盈达到肺扩张,然后缓慢呼气,并分别坐位练习胸式深呼吸和平卧位腹式深呼吸10次/min左右,2～3次/d。15 min/次左右。缩唇式呼吸练习:用鼻深吸气,然后通过半闭的口唇慢慢呼气边数数,数到第七后做一个“扑”声。

指导患者进行肺功能训练:患者入院后即开始指导其吹气球、爬楼梯和下蹲训练,清晨和傍晚循序渐进地进行锻练,以增加呼吸肌和膈肌活动能力,增加肺活量,增加患者对手术的耐受力和应激能力。

有效咳嗽训练:患者入院后常规进行咳嗽训练,讲解练习咳嗽的重要性并指导患者行有效咳嗽练习。取坐位,四肢放松,深吸一口气,屏气片刻再用力咳出,同时配合深呼吸。

术前控制原发病:对于MVV<60%,术前戒烟时间少于1个月合并肺部感染者,3次/d间断吸氧。雾化吸入3次/d。静脉滴注敏感抗生素3～7 d。合并糖尿病者用胰岛素治疗,控制血糖在5.6～8 mmol/L,合并高血压患者,要给予控制血压,接近正常水平。

上呼吸道清洁准备:上呼吸道清洁准备能降低呼吸道细菌阳性,在术后抗感染预防中有积极意义[7]。方法 :术前3 d开始每次刷牙后用0.02%呋喃西林液漱口,3次/d。

加强心理护理:根据心理状态恰当地向患者解释病情,向患者介绍手术经过,护理措施及成功病例,解除思想顾虑和心理负担,增强患者战胜疾病的信心,使其积极与医护人员配合。

3.2 术后护理干预

术后早期活动:高龄患者术后早期活动对预防和减少术后并发症,促进人体各器官的功能恢复起到积极作用[8]。患者清醒后即给予半卧位,鼓励进行深呼吸和有效咳嗽,以预防肺不张。鼓励并督促患者行桥式运动:半卧于床上,屈起双腿,以双足和双肩为支撑点抬起臀部使身体成拱形,每次10～20下,6～8次/d。此种方法不仅有助于预防卧床患者骶尾部压伤、促进胃肠恢复蠕动和下肢血液回流,还能有效地锻练肺功能,使围手术期肺功能储备增加。

充分湿化气道:术后保持呼吸道良好的湿化能维持呼吸道黏膜纤毛正常排除分泌物的功能,从而降低肺部感染的发生。本组病例采用喘可治4 mL+盐酸氨溴索60 mg加入生理盐水10 mL雾化吸入,3次/d,20 min/次;同时嘱患者深吸气,有利于雾滴在终末支气管沉降,起到局部消炎、解痉、稀释作用,使痰液易于咳出。

积极协助进行有效咳嗽:据文献报道81.1%的患者术后愿意接受护士协助排痰,患者在排痰过程中对护士有依赖型[9]。由于手术麻醉药物抑制咳嗽反射,加上疼痛患者不能进行有效咳嗽,所以护士要通过对其扣背、按压气管、使用祛痰震肺仪治疗等方法间接使附着于肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落排出体外,改善患者通气障碍,减少肺泡的闭合和萎陷。从而达到预防肺不张的作用。

有效的镇痛:术后常规给予止痛泵持续止痛,氟比洛芬脂10 mL滴斗入3次/d,避免因疼痛而影响行有效咳嗽和活动,从而影响肺复张造成肺部感染肺不张。

控制原发病:术后3 d内持续多功能监护仪监测生命体征,注重患者主诉,及早发现心律、呼吸、血压、血氧等异常。术后监测血糖,控制在正常范围,以减少高血糖引起的易感因素。加强营养,纠正负氮平衡,改善细胞代谢,增强体质。

保持病室清新环境:做好探视、陪护人员的管理。室内通风3次/d,30min/次,室温保持在25℃左右,湿度保持在60%左右。病室地面用消毒液湿拖1次/d。

[1]王 双.老年重症肺癌患者围手术期呼吸道管理[J].齐鲁护理杂志,2005,11(2):115.

[2]江滢莉,汪广秀.老年肺癌患者术后并发症的预见性护理[J].实用医技杂志,2007,14(14):1929.

[3]Naunheim K S,Kesler K A,D′Orazo Sa,et al.Lung cancersurgery in theoctogenarian[J].Eur J Cardiothorac Surg,1994,8:453.

[4]张 娟,翁向群,李美端.80岁以上肺癌43例术后肺部并发症原因分析与护理[J].中国误诊学杂志,2008,8(35):8703.

[5]李玉凤,任小云.老年肺癌术后并发症的原因分析及护理[J].护理实践与研究,2008,5(8):50.

[6]刘晓联.慢性阻塞性肺疾患病人家庭护理进展[J].中华护理杂志,1997,32(6):372.

[7]林惠珠,陈 国,柳方登,等.口咽部清洁准备预防直视术后呼吸道感染的效果分析[J].中华护理杂志,1998,33(12):696.

[8]张丽娟,马玉梅,彭九玲.胸外科病人术后早期活动与护理[J].黑龙江医学,2001,25(8):674.

[9]王丽娟,吴光煜,刘素芬,等.肺切除术后患者对排痰护理感受的调查分析[J].中华护理杂志,2002,37(11):857.