早期动力髋螺钉治疗青壮年 GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折

林斌,何永志,郭志民,郭林新,沙漠

(福建医科大学附属教学医院,解放军第 175医院骨科医院,福建 漳州 363000)

随着交通、建筑业的发展,青壮年股骨颈骨折逐渐增多,由于青壮年股骨颈骨质坚硬,骨折多由高能量损伤造成,骨折端错位较重,稳定性差[1],严重破坏股骨头血运,因此容易造成内固定术后骨折延迟愈合、不愈合、股骨头坏死,特别是GardenⅢ、Ⅳ型骨折。汤亮等[2]对中青年股骨颈骨折的文献进行分析发现,我国中青年股骨颈骨折后股骨头缺血坏死率、骨折不愈合率均较高。也有文献报道青壮年股骨颈骨折的不愈合和股骨头的坏死率均高于老年人[3]。然而目前如何有效治疗青壮年股骨颈骨折,临床上并无统一的认识,如内固定的选择[2,4-6],手术时机及术中关节囊是否切开[2,6]等方面报道不一,而术后改善循环药物的应用是否可以促进骨折愈合及减少股骨头坏死的临床报道也不多[7]。我院自 2004年 1月至 2008年 1月选择早期动力髋螺钉内固定治疗 43例青壮年 GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折患者,术中切开关节囊减压,减压后缝合修补关节囊,术后均给予复方丹参注射液改善循环,临床随访疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 43例青壮年股骨颈骨折的患者中,男性23例,女性 20例;年龄 18～42岁,平均 36.5岁。致伤原因:摔伤 12例,高处坠落伤 20例,车祸伤 11例。股骨颈骨折按Garden分型 ,Ⅲ 型 29例 ,Ⅳ型 14例。伤后至手术时间 1～5 d,平均 2.5 d。

1.2 手术方法及术后治疗 手术在腰硬联合麻醉下进行,取外侧经大粗隆切口,于臀中肌前方间隙进入,显露髋关节前方,术中切开关节囊,直视下复位 ,保持合适的前倾角和外展角,于股骨颈中心下方钻入导针 1枚,再于中心上方平行钻入导针 1枚。先沿上方导针扩孔拧入空心螺钉,以防止拧入髋螺钉时骨折端移位,再沿下方导针扩孔置入髋螺钉。冲洗及逐层缝合(切开的关节囊给予间断缝合、以利于关节腔内减压,又不影响后期关节囊的修复)。放置 1根负压输血器引流管,术后 24～72h视引流量情况给予拔除。拔除引流管后给予复方丹参注射液 20 mL+5%葡萄糖液 500 mL,静脉滴注 1次 /日,疗程 2周,以改善微循环。术后常规预防感染,12～14d拆线,并早期指导床上功能锻炼。

2 结 果

43例患者均获得随访,随访时间 3～5年,平均 3.2年,骨折愈合 41例 ,延迟愈合 2例,股骨头坏死 1例,骨折愈合时间为 3～9.5个月,平均 6.5个月。按 Harris髋关节功能评分标准评定,优 26例,良 13例,差 4例,优良率 90.6% 。

3 讨 论

3.1 内固定的选择 目前青壮年股骨颈骨折内固定材料的选择主要倾向于 3枚空心螺钉和动力髋螺钉,笔者认为 3枚空心钉闭合复位适合治疗青壮年 GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折,因骨折无移位,只需透视下闭合复位,对股骨颈周围软组织及其内部松质骨的微小血管破坏小。而对于青壮年 GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折,骨折端移位明显,血运破坏严重 ,且往往有骨质压缩、缺损 ,需直视下复位及坚强内固定,动力髋相对空心钉更符合这要求。动力髋螺钉的设计符合股骨近端的解剖和生物力学原理[8],有动力和静力加压的双重功能,早期动态刺激骨折端 ,促进骨痂生成,减少不愈合率。且动力髋螺钉的主钉螺纹粗,能抓紧股骨头颈部骨质,联合拉力螺钉,即使在骨折端移位明显和骨折端粉碎,骨缺损及骨质疏松的情况下亦能有效固定[9]。本组所有患者骨折术后愈合良好,提示动力髋螺钉能有效提供坚强的内固定,适合于青壮年股骨颈骨折。

3.2 手术时机选择 Azam等[10]认为股骨颈骨折手术时机最好在伤后 1周内进行,伤后 1周后手术的则会增加骨折术后的并发症。但也有学者认为,是否发生骨折端不愈合及股骨头坏死和手术时机的选择不相关[11]。笔者认为,青壮年GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折,骨折端移位严重,局部出血多,压力大,骨内血肿可直接压迫骨内毛细血管造成骨内高压,股骨头缺血缺氧持续加重,最终导致股骨头坏死,因此更应尽早手术治疗。首先,早期手术可以及时解除骨折端反复刺激导致疼痛而引起的血管痉挛,有利于恢复股骨头血运,避免股骨头坏死。其次,关节囊及时切开减压减轻了髋关节内部压力,亦有利于股骨头血循环的改善。本组 43例均于伤后12h～5d内手术治疗,平均 2.5d,术后骨折均愈合。股骨头坏死 1例,为 GardenⅣ型骨折,为损伤 4 d后才行手术治疗,提示该类型的骨折更应尽早手术。笔者认为,对于青壮年股骨颈骨折病情稳定者可入院后即行急诊手术治疗。

3.3 术中关节囊处理 关节囊切开有利于减少囊内压力,有利于股骨头血液的流畅 ,从而减少股骨头坏死[12]。笔者认为切开关节囊,关节囊减压后需给予间断缝合。首先,关节囊切开减轻股骨头营养血管的压迫,特别对于急诊手术患者,其还可及时减轻关节囊内压,减少填塞效应,对降低股骨头坏死的发生率有一定作用[13]。其次,可以直视下解剖复位,复位钳坚强固定骨折近端,避免进主钉时股骨头发生强烈震动,股骨头的营养小血管损伤,影响股骨头血供。再者,关节囊内层为滑膜,含有丰富的血管,关节囊修复后其滑膜可向关节内分泌滑液,使得关节负重时,关节内滑液能均匀分散来自各个方向的压力,避免关节内部负重点的集中而造成该点的血管损害。最后关节囊的修复对骨折端的稳定也起到一定的作用。

3.4 术后治疗 青壮年股骨颈骨折,不管是骨折发生当时,还是手术中均不可避免损伤骨折周边的微循环,微循环的损伤对骨折愈合或股骨头坏死都有一定的影响。多数学者认为丹参可以减少股骨头坏死,但多属于动物实验的研究[7]。Huang等[14]学者研究发现磷酸钙骨水泥 /丹参缓释系可以改善股骨头的微循环,有利于股骨头的修复与重建。本组患者均给予复方丹参注射液改善循环,疗效满意,至于是否对骨折愈合及远期股骨头坏死产生影响仍需进一步对比研究。

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