腓肠神经、隐神经营养交腿皮瓣修复膝部皮肤软组织缺损

毛炳焱,刘平均,贺用礼,刘君华,丁原,胡志喜

(湖南省长沙医学院附属石门医院骨科,湖南 常德 415300)

随着社会的不断进步,交通工具的飞速发展。交通事故发生率越来越高,膝关节暴力损伤发生率增高,并且暴力损伤程度越来越严重,通常导致皮肤软组织缺损,骨质、钢板或者关节腔外露,成为治疗上的难点。我们通过分析膝关节周围解剖结构,设计并采用交腿皮瓣修复膝关节皮肤软组织缺损,外固定支架临时固定。临床效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 7例,男 6例,女 1例;年龄 23～ 46岁,平均年龄 36岁。均为交通事故,4例骨质钢板外露,3例关节腔开放 ,合并下肢静脉曲张 1例。皮肤软组织缺损范围 5 cm× 6cm～ 9cm×13cm,皮瓣切取范围 6cm×7cm～ 10 cm×14 cm,受伤至入院时间 0.5 h～9 d,平均 3 d,2例于外院清创固定,7例均为择期手术。

1.2 术前处理 术前创面常规进行细菌培养加药敏。根据培养结果选择敏感药物抗感染治疗,并坚持胰岛素创面换药,待创面渗出分泌物明显减少,少许肉芽组织生长,感染基本得到控制,择期手术治疗,入院至手术时间为 3～ 16 d,平均 5 d。

1.3 手术方法

1.3.1 腓肠神经营养交腿皮瓣修复 连续硬膜外阻滞麻醉后,常规止血带下进行手术,皮瓣受区常规扩创,清除坏死组织后备用。按组织缺损情况,根据受区所需皮瓣面积,设计皮瓣大小形状,皮瓣以腓肠神经的体表投影为轴心线,位于外踝、跟腱的中点与窝中点连线,蒂部旋转点位于轴心线上根据皮瓣需要选取,皮瓣上方不超过窝中点,两侧不超过侧正中线。逆行切取皮瓣,寻找腓肠神经及小隐静脉,于近端深筋膜浅层切断腓肠神经与小隐静脉,深筋膜下切取皮瓣,并将皮肤、深筋膜间断缝合,以防分层剥离影响皮瓣血运。尽可能将腓肠神经内外支均包括在内。向远端掀起皮瓣。注意蒂部血管神经两侧各保留 3.5～4.5 cm宽包裹形成皮管,或者取部分全厚皮片游离移植于蒂部,使腓肠神经及伴行血管包含在皮管中,并且无明显压迫。将皮瓣旋转,逆行转移至皮瓣受区,外支架固定后,全层缝合,注意皮蒂不要过紧及扭曲。皮瓣供区宽度小于等于 5 cm可直接缝合,宽度大于 5 cm可于同侧大腿或对侧小腿后方取一较小面积全厚皮片加压植皮。本组病例中采用腓肠神经营养交腿皮瓣修复方法的共 4例。

1.3.2 隐神经营养交腿皮瓣修复 连续硬膜外阻滞麻醉后。常规止血带下进行手术,将创口处的污垢及炎性组织彻底切除,切至正常皮缘 ,暴露新鲜的创面,再根据受区所需皮瓣面积,于对侧肢体小腿内侧隐神经走行区设计皮瓣形状大小。皮瓣以隐神经的体表投影为轴心线,位于内踝顶点前方至胫骨内髁的连线,蒂部旋转点位于轴心线上根据皮瓣需要选取,皮瓣上方不超过胫骨内髁,两侧不超过前后正中线,自深筋膜深面逆行切取皮瓣,隐神经包括在皮瓣内,蒂部以及皮瓣供区取自体全厚或韧厚皮片分别移植,皮瓣旋转后外支架固定,全层缝合。本组病例中有 3例采用隐神经营养交腿皮瓣修复方法。

1.4 术后处理 术后常规予抗感染、抗凝以及消肿等治疗,观察皮瓣血运及蒂部卡压情况。同时指导患者下肢肌肉等长收缩训练,避免肌肉废用性萎缩和深静脉血栓形成。12d后常规断蒂前皮瓣血运训练,开始每天 1～2次,每次 5～ 10 min阻断蒂部血供,术后 2～ 3周断蒂,拆除外固定支架。

2 结 果

本组 7例患者伤口均一期愈合,皮瓣均完全成活,未出现循环危象,1例静脉曲张患者皮瓣较肿胀,2例患者于断蒂前训练过程中出现皮瓣回流障碍,皮瓣肿胀经积极治疗后缓解。术后 7例患者均获随访,随访 2个月～2年 ,平均 11个月。皮瓣外形满意,质地良好,5例为二期关节置换打下了良好的基础。2例关节功能满意。

3 典型病例

患者尹某某,男,37岁。交通事故致双膝关节肿痛畸形活动受限 1h入院。入院后急诊行清创缝合跟骨牵引术,X线片示双胫腓骨近端粉碎性骨折;CT示双胫腓骨近端粉碎性骨折并右膝关节脱位,周围软组织损伤严重。伤后 4 d行双侧膝关节骨折开放复位钢板内固定,右膝关节骨性结构重建,周围韧带修复重建。右膝关节因术后组织肿胀行两侧减张切口缝合,术后 5 d右膝关节前侧皮肤软组织坏死面积 6 cm×8 cm,行扩创后左腓肠神经营养交腿皮瓣修复,外支架临时固定,供区直接缝合,皮瓣顺利存活 ,术后 12d行断蒂前皮瓣血运训练,出现皮瓣回流障碍,经积极治疗后缓解,皮瓣修复术后 3周断蒂,供区、受区伤口愈合良好,外形满意。患者随访 6个月,膝关节骨性结构恢复良好,为二期关节置换创造了良好条件(见图 1～8)。

图1 右膝关节正位 X线片

4 讨 论

4.1 膝关节解剖结构及皮瓣选择 膝关节是人体重要负重和运动关节,周围皮肤软组织薄弱,依靠韧带和肌腱组织稳定关节功能 ,通常外伤后容易导致皮肤软组织坏死、缺损,骨质钢板肌腱或是关节腔开放外露,严重影响关节功能恢复,传统皮片移植,治疗时间长,存活率低 ,皮肤不耐磨 ,影响二期功能重建手术进行以及膝关节功能的恢复。随着显微技术的应用,部分学者采用局部皮瓣带蒂旋转修复或游离皮瓣修复[1-3],但对于严重膝关节损伤后受区皮肤软组织血管条件差,血运不可靠,游离或带蒂皮瓣的使用受到限制。自 1992年以来 Masquelet等[4]与 Bertelli等[5]发现皮神经伴随链状血管网络可作为切取皮瓣的营养血管,皮神经营养血管皮瓣广泛成功应用于皮肤软组织缺损修复,尤其是下肢[6-8]。并且研究发现皮神经血供来源为多节段性[9],为交腿皮瓣的应用提供了解剖学依据,但因为患者需要耐受较长时间活动限制致使交腿皮瓣的应用备受争议。我们认为对于严重膝关节损伤后较大面积皮肤软组织缺损,周围组织血管条件不可靠者,采用腓肠神经或隐神经营养交腿皮瓣修复,手术风险小,操作简便,安全可靠。

图2 右膝关节侧位 X线片

图3 右膝关节侧位 CT三维重建片

图4 右膝关节侧方矢状位 CT片

图5 右膝关节术后正位 X线片

图6 右膝关节术后侧位 X线片

图7 术后 5 d右膝前方皮肤软组织缺损

图8 皮瓣修复术后外观

4.2 手术要点 a)将腓肠神经或隐神经以及伴随静脉切断,包含于皮瓣中。b)在深筋膜层切取皮瓣,如受区有感染可能,可在切取过程中携带少许腓肠肌,增加皮瓣抗感染能力,但必须保证供区能直接缝合,并加强术后腓肠肌锻炼,防止瘢痕黏连。c)蒂部宽度应保留在 3.5～ 4.5cm范围,无张力缝合,如不能保证相应宽度时,可以取皮片植皮。d)皮瓣切取完成后,观察皮瓣血运时,伴随静脉怒张可结扎远心端 ,对于下肢静脉曲张患者更应谨慎。e)应用外支架固定时,应注意患者长期体位情况,并能保持皮瓣蒂部不折叠不扭曲,避免影响皮瓣回流。

4.3 交腿皮瓣的优缺点 随着手术显微镜的不断更新,显微手术操作的不断进步,游离皮瓣成为修复重建领域重点。交腿皮瓣因术后较长时间被动体位难以为广大患者以及术者所接受逐渐淡出历史舞台,但对于严重膝关节损伤患者,周围血管血运不可靠,交腿皮瓣具有以下优点:a)不需要吻合血管 ,只要熟悉解剖结构,切取皮瓣简便快捷,30～ 45 min即可完成。b)应用范围广,可根据创面位置切取顺行或逆行皮瓣。 c)皮瓣面积较大、血管蒂长、旋转幅度较大,能有效覆盖膝关节各部位。 d)血运可靠 ,皮瓣成活率高,安全有效 ,质地与受区相似,术后外形满意,最大限度保持关节功能。

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