CT三维成像技术对诊断髋关节周围复杂骨折的价值

赵永刚,丁晶,王能

(1.云南省大理州人民医院骨外二科,云南 671000;2.成都军区昆明总医院骨科,云南 昆明 650032)

三维 CT因能够提供立体结构而在骨关节创伤诊断中具有极大的优势,但目前的报道主要局限于三维 CT对骨折阳性诊断的准确性。而影像学检查的更重要意义在于对骨折的术前精确评价如骨折分型和骨折形态特征,其影像学信息可以把损伤部位的大体解剖形态学资料形象、直观地提供给临床医生[1]。临床医生可以根据准确的术前信息,有针对性地采用最佳的手术方式治疗。本文回顾性分析了 32例髋关节骨折的病例资料,从效度和信度两个方面对比分析三维CT和二维 CT对髋关节骨折的术前评价结果,探讨三维 CT的诊断优势,以便于制定合理的手术方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院 2005年 3月至 2008年 3月收治髋关节周围复杂骨折 32例 ,男 25例,女 7例;年龄 18～ 46岁,平均 32岁。均为交通伤或高处坠落伤。术前行 X线检查、薄层CT扫描及三维重建,所有患者均行手术治疗,记录术中所见骨折特征。

1.2 检查方法 本组患者在外伤后 1～ 15d内检查,治疗前均行 X线片(常规正、侧位)、CT平扫及螺旋 CT检查,螺旋CT采用表面轮廓重建 (surface shaded display,SSD)和容积重建技术(volume rendering technique,V RT)[2]。使用 16排全身螺旋 CT扫描,根据定位像选定兴趣区进行薄层扫描。扫描 条件:140kV,94mA,层厚 3～ 5mm,螺距 1.0～1.5,重建间隔 2.0～ 2.5 mm。 扫描时间 35～ 65 s,在扫描机上利用三维成像工具进行重建[3]。

1.3 手术方法 根据术前螺旋 CT检查,对患者损伤的髋关节进行分型,采用针对性的治疗方案。 32例患者中,27例手术治疗,5例 AO分型为 21-B2.1型骨折的患者采用保守治疗。手术方式主要采用切开复位内固定,其中内固定方式根据患者年龄及骨折类型采用钢板螺钉,必要时用克氏针及空心钉固定[4]。

1.4 术后处理及随访 术后复查 X线片检查骨折复位及固定效果,指导患者进行功能锻炼,并对患者进行随访。

2 结 果

术前根据 X线检查、螺旋 CT及三维重建所确定的结果与术中所见吻合。手术方案设计理想。

32例患者术后获得 6～ 24个月(平均 15个月)随访。术后患髋关节的活动范围较术前好,屈曲平均 125°,伸直平均24.5°,旋前平均 80°,旋后平均 75°。 X线 检查骨折愈合好 ,无一例发生伤口感染、术后关节不稳和明显疼痛等并发症。根据 Mayo髋关节功能评定标准,优 21例 ,良 7例,可 4例,优良率为 87.5%。典型病例影像学资料见图 1～ 4。

图1 术前骨盆三维图像显示髋臼后壁骨折并波及髋臼底

图2 术后骨盆 X线片显示从髋臼后壁入路,给予复位固定

图3 术前骨盆三维图像示髋臼前壁粉碎性骨折

3 讨 论

图4 术后骨盆 X线片显示从髂腹股沟入路给予复位固定

3.1 螺旋 CT在骨折诊断中的应用 骨折的诊断,离不开影像学检查。四肢长骨,特别是骨干的骨折,应用普通X线片或 CT平扫,基本能够明确诊断,但对一些复杂的骨折,特别是关节内的骨折,上述检查只是二维成像,缺乏立体直观感,对诊断有影响,使治疗上存在一定弊端,对患者远期的效果也有影响。而螺旋 CT扫描通过计算机将采集到的信息进行重组重建,产生了直观、高质量的立体图像。由于螺旋 CT这一独特优势,彻底突破了 X线片、CT平扫的传统平面成像技术的局限性,可以立体、清晰地～显示扫描部位骨骼的形态。从任意角度展现该部位的形态,充分显示是否骨折,骨折块的大小、形态,显示骨折线位置、走向、形状,骨折移位的情况,帮助临床医生正确判断骨折的类型,以制定出较理想的治疗措施。这是传统 X线片与 CT平扫完全不可能达到的,有些不易或不显示的特殊的小的骨折,X线片极难发现,通过螺旋 CT三维成像,亦能清楚显示。螺旋 CT方法主要有三维 SSD及 V RT两种,三维 SSD又相对有一定局限性,它仅显示骨折表面的形态,对小的无移位的骨折显示不理想,易漏诊,关节内小的骨折、不移位的骨折,不能精确显示或显示模糊,尚有一定局限性;VRT利用透明技术对小的骨折、不移位的骨折都显示较清晰,它不仅能显示骨质表面的骨折,而且可以得到骨质内部的信息,在松质骨和关节面骨折的诊断上有相当的优势[5]。

3.2 螺旋 CT三维成像技术在髋周围复杂骨折时的价值近些年来高速度、高能量损伤造成髋及其周围的损伤多发,且大多为复杂、粉碎骨折。诊断不清或处理不妥,都会造成创伤性关节炎、关节功能受限等问题。所以要求诊断要明确,治疗要妥当,不论采用何种治疗方法,对于骨折都要求力争达到较满意的解剖复位 ,可靠固定,以便早期行功能锻炼。复杂的髋部骨折,大多为粉碎的骨折,移位复杂 ,常规 X线片对关节面的骨折真实情况显示不清,影响作出准确的判断。特别是股骨头和髋臼均有骨折,骨折片有移位、重叠,更易漏诊。CT平扫虽然分辨率高,可避免骨块影像的重叠,并逐层观察病变,能相对明确诊断,对关节间隔和关节面的改变显像不准确,不够直观,缺乏图像的整体感。而螺旋 CT三维技术克服了上述不足,可以得到清晰、完整、立体的图像,使诊断更为确切。

诊断确切后就能细致、周密地制定手术方案,以确保手术的成功。术前通过 CT三维成像仔细了解关节内部操作的具体情况,可以决定是否手术,能保守治疗或闭合复位内固定的就不开放手术,避免了患者手术损伤。对需开放手术的,按三维 CT影像显示,对损伤进行正确的分类、分型,再作术前设计,进行个体化解剖测量,以确定钢板放置的位置、钢钉长度、进针方向、角度等,更好的选择手术入路,避免术中盲目操作,过多分离,避免血管、神经的损伤,有利骨折的愈合[6]。由于手术的方案确切,步骤紧密,缩短了手术时间,降低了手术损伤和失败率,取得良好的治疗效果。

行髋关节的三维重建,可以帮助医生作出正确的诊断,对骨折进行分类、分型,选择合理的治疗方法 ,如需手术,亦能更好地制定手术方案(包括手术入路、固定方法等),取得良好的预后,提高髋部复杂骨折的治疗水平。当然,我们也应该认识到 X线片检查目前仍是最实用、最普通的检查手段,螺旋 CT三维成像技术相对 X线检查耗费较大,不适合用于一般简单的骨折和急诊检查,特别不适合用于普通筛查。我们还是应该充分利用 X线检查方便、快捷的特点,二维 CT对骨折周围软组织诊断上的优势,三维 CT在关节复杂骨折诊断上具有较高准确性的优点[7],对不同患者进行不同的选择使用。

[1]扈延龄,金丹,裴国献 ,等.基于三维 CT数据的髋臼骨折计算机辅助虚拟手术设计 [J].中华创伤骨科杂志,2008,10(2):135-137.

[2]王劲,张雪林 ,李树祥,等.CT三维重建技术对肩胛骨骨折的诊断价值[J].中华骨科杂志,2003,23(7):615-618.

[3]Jun Bc,Song SW,Cho JE,et al.Three-dimensional reconstructure based on images from spirsl high-resolution computed tomography the temporal bone:anatomy and clinical application[J].J Laryngol,2005,119(7):693-698.

[4]MessmerP,Matthews F,Jacob AL,et al.A CT database for search,development and education:Concept and potential[J].J D Imaging,2007,20(1):17-22.

[5]宋柏杉,赵正旭,唐坚强.螺旋 CT三维重建在复杂骨关节损伤中的诊断价值 [J].中国矫形外科杂志,2002,9(12):1183-1184.

[6]宋磊,刘健,孟国林,等.CT三维重建技术在复杂骨盆及髋臼骨折中的应用 [J].中国矫形外科杂志,2004,12(5):348-350.

[7]王劲,张雪林,李树祥,等.螺旋 CT多平面重建、三维表面遮盖法重建及容积重建技术在骨盆骨折中的临床应用 [J].临床放射学杂志,2001,20(4):302-304.