半月板成形术治疗盘状半月板损伤疗效分析

张明宇 ,郑江 ,杨镇 ,张宪 ,刘阳 ,周伟

(西安市红十字会医院运动损伤科,陕西 西安 710000)

盘状半月板又称盘状软骨,是一种解剖变异,因其改变了膝关节的正常解剖结构,在膝关节运动时比正常半月板更容易受到损伤,引起一系列症状和机能的改变[1]。以往对半月板的功能认识不足,往往采用半月板全切的方法治疗,而在术后常常导致膝关节软骨的改变,加速了膝关节的退行性变[2]。关节镜的应用为盘状半月板损伤提供了良好的治疗方式,我科自 2008年 5月至 2010年 3月应用半月板成形术治疗盘状半月板损伤患者共 28例,取得了较好的效果,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年 5月至 2010年 3月在我科进行关节镜下手术治疗盘状半月板损伤 28例,其中男性患者 10例,女性患者 18例;年龄 13～47岁,平均 25.3岁。关节镜检查:根据 Watanabe等[3]分型,其中完全型 11例,非完全型17例,Wrisberg韧带型 0例。损伤类型:混合裂 11例 ,水平裂 6例,桶柄裂 3例 ,放射状裂 8例。有明确创伤史者 13例,无明确原因者 15例。

1.2 手术方法 手术使用 30°关节镜,采用硬膜外麻醉。患者仰卧体位,患肢大腿上气囊止血带。常规膝关节髌下前外侧和前内侧入路,按序检查关节内的所有结构,仔细观察外侧盘状半月板的形态,了解损伤类型及范围,确定手术的方式。使用半月板篮钳咬除盘状半月板的中心部分,边缘保留宽度均 6～ 8 mm,再将半月板边缘用刨削器和等离子刀修整光滑,使其形成类似正常半月板的斜坡状。手术结束前,做膝关节过伸、过屈和麦氏试验,确保弹响体征消失,缝合伤口,加压包扎。

1.3 术后处理及康复锻炼 术后常规应用抗生素预防感染、冰敷,术后第 1天即开始股四头肌等长收缩训练,踝泵锻炼,第 2天进行屈膝练习,术后 1周屈膝活动达 90°。

1.4 疗效评定 按照 Lysholm膝关节评价等级评定,优:无任何体征 ,不痛,活动范围正常;良:无任何体征,运动时偶而疼痛,活动范围正常;可:有体征,活动时轻至中度疼痛 ,活动范围正常;差:有体征,活动时中至重度疼痛或休息时疼痛,活动受限。

2 结 果

28例手术均顺利完成,无术后并发症发生,术后关节交锁症状全部消失。术后随访 6～ 20个月,平均 13.2个月。按Lysholm评分进行疗效评价,优 19例 ,良 7例,可 2例 ,优良率92.86%。

3 讨 论

半月板是膝关节内重要的组织结构,具有传导载荷、吸收震荡、加强膝关节运动的协调性、维持关节稳定等功能,并可改善膝关节压力分布以及滑液分布,起到加强关节软骨营养、防止退变和稳定膝关节的作用[4]。盘状半月板由于自身发育异常而失去了正常的半月板外形,因其对胫骨平台关节面覆盖较多,占据了胫股关节间隙,干扰了胫股关节的正常活动,从而在受到轻微的垂直和扭转应力时就有可能破裂,产生弹响、疼痛等症状[5]。Watanabe等将盘状半月板在关节镜下分为三型[2],a)完全型:盘状半月板完全覆盖胫骨平台外侧关节面,周边韧带附骊完整;b)不完全型:整个胫骨平台关节面未完全被覆盖,半月板前后角之间的中间部分会在厚度和覆盖关节面面积大小上有变异;c)Wrisberg韧带型:这种盘状半月板没有胫骨平台附骊点,是高移动性的。本组手术镜下所见类型为完全型 11例,非完全型 17例,无 Wrisberg韧带型。

由于传统的半月板全切术可促使关节过早退变,故目前对于损伤的半月板已不主张行全切术。在关节镜下可明确诊断并进行手术治疗。刨削术的应用对半月板成形术起到了推动作用[6],手术时可先将半月板咬成弯月形,然后用刨削器或用等离子刀修整边缘,使其光滑平整。另外,还应注意胫骨面的磨损情况,可用探钩仔细检查。完全盘状和不完全盘状半月板可以根据破裂情况做次全切除术和半月板成形术。笔者认为,如盘状半月板没有合并严重破裂,应该尽量行半月板成形术,恢复半月板的正常形态。这不仅可消除盘状半月板在膝关节内的干扰,更重要的是保留了半月板的生理功能,使膝关节的结构状态接近于正常,有利于延缓关节的退变。在关节镜下可以观察到每个患者半月板损伤的类型和范围是不同的,应根据不同的损伤类型和范围确定手术方式和保留半月板边缘的多少。原则上,应尽可能保留半月板边缘 6～ 8 mm,以符合正常半月板边缘的宽度。边缘保留过多,即相当于不全盘状半月板,有再次发生撕裂损伤的可能,保留过少则不能充分发挥半月板的功能。镜检时首先应对半月板进行全面的探查,了解半月板损伤的程度和范围。由于盘状半月板体积较大,往往填充于整个外侧关节间隙,手术操作空间及术野狭窄,如勉强进行体部和后角的探查,处理困难较大。因此,首先应切除半月板内侧约 1/3,创造一个较大的视野,然后对保留的半月板组织进行第二次探查,以进一步明确术式。对于体部可保留 6～8 mm的宽度行半月板成形术,在尽量保留半月板组织的前提下将半月板修整成具有前角、后角和体部,外形和厚度接近于正常,边缘稳定的半月板组织。另外 ,手术结束前,还要进行膝关节屈伸测试,如仍有弹响,说明半月板仍较厚,须将剩余半月板组织削薄。

本组绝大部分患者术后膝关节伸屈功能完全恢复,行走及活动时均无明显疼痛,恢复正常工作。在平均随访的 13.2个月内,未发现有患者出现关节功能恶化。由此可见,关节镜下盘状半月板成形术效果良好,术后患者症状都能得到明显减轻甚至恢复正常。通过关节镜下半月板成形术,形成稳定的半月板,可解除疼痛 ,防止损伤加重;同时最大限度保留半月板的正常组织和形态,对术后膝关节的退变、关节不稳和慢性滑膜炎等并发症的发生和病变程度有延缓或降低的作用,从而使膝关节功能得到最大程度的恢复[7]。

[1]Kim SJ,Moon SH,Shin SJ.Kadiographic knee dimensions in discoid lateral meniscus:cornparison with normal control[J].Athroscopy,2000,16(5):511-516.

[2]张志强,卫小春,纪斌平.半月板损伤的关节镜诊治[J].实用骨科杂志 ,2002,8(2):132-133.

[3]Watanabe M,Taked S,Ikeuchi H.A tlas of art h roscopy[M].3rd ed.Tokyo:IgakuShoin,1979:88-92.

[4]刘玉杰,王岩,王立德.实用关节镜手术学 [M].北京:人民军医出版社,2006:47-50.

[5]Bin SI,Jeong SI,Kim JM,et al.Arthoscopic partial meniscectomy for horizontal tear of discoid lateral meniscus[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,10(1):20-24.

[6]徐虎 ,张春礼,周晓波,等.膝关节外侧盘状半月板损伤的关节镜下手术治疗:附 77例病例报告[J].中国矫形外科杂志,2007,15(16):1204-1206.

[7]张理 ,桂鉴超,王黎明,等.关节镜治疗膝关节半月板损伤的疗效报告 [J].实用骨科杂志,2009,15(3):221-223.