桡骨远端关节内骨折镜下复位外固定疗效分析

王伟 ,周礼荣 ,李峻 ,王平

(上海市第一人民医院宝山分院骨二科,上海 200000)

临床上对于桡骨远端骨折的治疗,传统上主张这类骨折选择手法复位石膏外固定保守治疗方法,临床复位标准多强调尺偏角和掌倾角的恢复,对于年长且对于功能要求不高的患者或者骨折复位稳定患者也取得比较理想的效果。但随着社会的进步和发展,高能量损伤导致桡骨远端不稳定骨折越来越常见,特别是中青年的高能量损伤引起的关节内复杂骨折,常常产生关节僵硬、关节不稳、创伤性骨关节炎等并发症,影响关节功能恢复,而应用传统方法治疗效果并不理想。2006年 6月至 2008年 1月,我科应用关节镜辅助下骨折复位外固定架外固定技术治疗桡骨远端关节内骨折,取得了较好的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 16例,男 10例,女 6例;年龄 36～68岁,平均 48岁。致伤原因:跌伤 9例,车祸伤 5例,坠落伤2例,右侧桡骨远端关节内骨折 10例,左侧 6例,合并尺骨或尺骨茎突骨折 6例,均为闭合性骨折。按照 AO桡骨远端关节 内骨折分类 ,B1型骨折 3例 ,B2型骨折 1例 ,B3型骨折1例,C1型骨折 2例,C2型骨折 3例,C3型骨折 6例。伤后距手术时间一般为 3h～ 6d。手术前均试行手法复位,骨折未获满意效果。

1.2 治疗方法 臂丛麻醉,仰卧位,患肢置于体侧 X线透视手术台上。首先植入外固定器固定针。根据骨折移位情况首先手法牵引复位,于第二掌骨及骨折线近端桡骨干各植入 2枚直径 3.5 mm固定针。第二掌骨的 2枚固定针与手掌略成45°角,基本垂直于第二掌骨纵轴,位于第二掌骨近端 2/3范围内。桡骨干的 2枚固定针一般经桡侧伸腕短肌和伸指总肌间隙植入,基本垂直于桡骨纵轴,尽量避免贯穿肌肉,严格避免损伤肌腱和神经。应在固定针植入前,用血管钳钝性分离软组织达骨皮质,钻头钻孔时使用软组织保护套。安装外固定器,在 C型臂透视机监视下,对抗牵引骨折端,纠正骨折成角和旋转畸形。达到满意的掌倾角、尺偏角、桡骨关节面的高度和下尺桡关节的位置后,固定外固定器的各个紧固装置。

选用直径 2.7mm的 30°腕关节镜自 3-4入路(拇长伸肌腱与指总伸肌腱之间、桡腕关节间隙处)置入腕关节腔;于4-5入路(指总伸肌腱尺侧与小指固有伸肌腱之间,桡腕关节间隙处)或 6R入路(小指固有伸肌腱与尺侧腕伸肌腱之间,置三角纤维软骨远侧缘)置入手术器械;必要时可于 1-2入路(拇长伸肌腱、拇短伸肌腱之间)插入出入水针头。大量生理盐水冲洗关节腔,配合刨削器的使用,清除关节内血肿,包括关节内碎裂、剥脱的关节软骨。首先探查腕关节内韧带和软骨等组织损伤情况。发现腕骨间韧带损伤者,用刨削器局部清理,腕骨复位。如果存在腕骨不稳定倾向,可在 C型臂透视机监视下经皮穿入克氏针固定。发现三角纤维软骨复合体损伤者,若伤处位于桡骨附着处或中央部 ,可用兰式钳、刨削器或射频冷消融方法清除游离的撕裂瓣,将其撕裂缘修整光滑。若伤处是位于尺侧周缘部的较小撕裂,可采用自内向外的方式缝合裂口。然后探查关节内骨折的移位情况,利用探针对骨折块进行撬拨、推压,配合经皮克氏针撬拨和手法对骨折块的挤压等方法达到关节内骨折块的准确对位,使骨折缝隙和“台阶”不大于 1 mm,无明显软骨下骨外露。如果骨折块复位后不稳定,可经皮采用 1～ 3枚克氏针固定。然后 C型臂 X线机透视腕关节及桡骨骨折情况,再次调整外固定支架达到满意为止。

1.3 术后处理 术后 72 h内抬高患肢,鼓励手指、肘、肩关节的主被动功能锻炼。术后即刻、术后 1、2、3、6周复查 X线片。术后 2～ 3周根据 X线片检查结果 ,视情况不同程度调节外固定支架,开始腕关节掌屈背伸功能锻炼。 6～8周根据 X线片检查结果,视情况拆除外固定器,继续康复锻炼。

1.4 功能评价 随访期间,观察骨折复位情况,测量腕关节的活动范围,包括尺偏角和掌倾角及桡骨短缩情况。根据按Listrom评分标准行腕关节功能评价,优:无功能损害,无主观症状,无畸形,腕关节背伸掌屈小于 15°;良:无功能损害,无主观症状 ,轻度畸形;可:关节功能较不理想,关节活动度差;差:工作能力减弱,日常工作受影响,伴活动性疼痛。

2 结 果

本组 16例均获 8～ 18个月随访 ,平均 13个月。术后测量 掌倾 角 为 0°～15°(平 均 5.4°),尺偏 角 为 10°～25°(平 均15.6°)。 桡骨短缩为 0～3 mm(平均 1.2 mm)。 创口一期愈合,无针孔及钉道感染,骨折均一期愈合。拆除外固定支架时间一般为术后 45～ 50 d,无骨不连,骨折再移位,无关节僵硬。按 Lidstrom评分标准进行评定 ,优 10例 ,良 5例 ,可1例,差 0例 ,优良率 93.7%。

3 讨 论

腕关节是全身最重要、活动频率高、功能恢复要求较高的关节之一,治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬,严重影响手的功能[1]。对于无移位、稳定的桡骨远端骨折,闭合复位和石膏固定仍是主要的治疗手段。过去的 20余年里,出现了许多专门用于桡骨远端关节内骨折治疗的内固定和外固定技术与设备,包括经皮穿针技术、外固定支架技术和桡骨远端专用内固定物,这些技术都提高了骨折固定的稳定性和治疗效果[2]。但是,理论上它们并不能重建关节面的光滑性,因为从根本上讲它们都是关节外手术[3-7]。众所周知,关节内的畸形复位将导致腕关节的迅速退行性变,Knirk等[8]报告桡骨远端关节面大于 2 mm的移位最终可以导致创伤性关节炎,而复位后 1 mm以内的移位是可以接受的。近年来的临床研究表明,对桡骨远端关节内骨折功能恢复影响更大的因素是桡骨关节面的高度和关节表面的平整[9]。

桡骨远端骨折是临床上常见的骨折,其发病率占急诊骨折患者的 17%。桡骨远端关节内骨折,特别是累及关节面的粉碎性骨折,复位的准确度直接影响腕关节功能的康复,如关节面不平整,极易引发创伤性关节炎等,影响腕关节活动。治疗桡骨远端粉碎性骨折的方法有多种,如克氏针、空心钛螺钉外固定支架,钛锁定解剖钢板及普通钢板,但创伤都比较大,各种方法都有优缺点。保守的治疗方法容易导致骨折再移位,腕关节疼痛僵便,影响手的功能,严重者可能要行腕关节融合。目前锁定解剖钢板内固定效果较好。我科应用关节镜辅助下复位外固定支架固定,创伤小,不影响骨折血液循环及内环境,符合骨折固定的微创方法,疗效满意。微创条件下尽可能解剖复位及功能康复,可获得良好功能。随着关节镜等微创技术的发展和内、外固定器材的改进,治疗效果越来越理想。骨折切开复位,或多或少都对患者造成创伤,软组织有一定的影响或损害。内植物不当可能造成肌肉断裂、黏连等并发症。

外固定器利用腕关节周围韧带的牵引作用可以有效恢复桡骨的高度[10],并拉近桡骨周围的肌肉和肌腱,形成骨折周围的“内夹板”,使骨折块聚拢、骨折复位,并有效维持骨折块的稳定。待骨折初步连接以后松开外固定器的活动连接轴,使之动力化,可以在保持对腕关节的牵引作用,避免压迫和碰撞关节面骨折块的条件下,早期恢复腕关节的功能锻炼。但其主要的缺陷是无法对关节内骨折块进行满意的复位,难以获得关节面的平整。

关节镜辅助下复位外固定支架固定的适应证是:桡骨远端关节内粉碎性骨折,接骨钢板内固定不牢,关节面碎裂。有明显骨质疏松的患者要慎重,易造成掌骨骨折,因外固定支架除支持作用外,尚有纵向牵引作用,精确的复位技术与微创操作是桡骨远端粉碎性骨折提高疗效的关键之一。根据骨折情况,外固定支架可调节角度灵活处置。

随着关节镜技术的提高及镜下器材的不断完善和深入发展,腕关节镜手术适应证所涵盖的范围也越来越广泛,临床技术越来越成熟,疗效有大幅度提高,充分展现了关节镜微创手术的优越性,其应用前景更加广阔。

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