Forgarty导管定位气胸肺漏气支气管(附19例报道)

金普乐,李艳肖,李枝巧

目前,国内外广泛采用双腔球囊导管定位气胸肺漏气支气管,由于球囊内注入压缩气体,难以控制球囊外径大小,影响了靶支气管定位效果。当肺破裂口较小时,呼吸或咳嗽过程中极少量气体通过肺破裂口进入胸腔,此时引流管常无明显气体排出,从而影响气胸肺漏气支气管判断。为此,河北医科大学第四医院和石家庄市中心医院应用Forgarty球囊导管气道内置入,球囊充液封堵靶支气管,采用球囊前端支气管充气、测压定位气胸肺漏气支气管,并探讨其定位方法、效果和安全性,现将方法和结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2001年3月～2010年9月共收治自发性气胸患者19例,年龄17～79岁,平均(54±6)岁,男13例,女 6例;原发性气胸 12例,继发性气胸7例,基础肺疾病:COPD 4例,支气管扩张、肺癌和肺纤维化各1例;张力性气胸4例,交通性气胸7例,闭合性气胸8例;均无心肺功能衰竭、严重肺部感染和凝血功能障碍,均经胸腔闭式引流术治疗≥2周无效,签署知情同意书,自愿接受本方法治疗。

1.2 材料和器械

Forgarty双腔球囊导管(德国Ruesch公司,Bronchus blocker-1700),外径 5～8 F,长120cm,Olympus BF-1T40型纤维支气管镜,纤维支气管镜专用的生物蛋白胶双腔注射导管,医用生物蛋白胶(广州倍绣生物技术有限公司),脑脊液压力表(德国ADOS公司),三通接头和手术丝线。

1.3 操作方法

肺破裂口所属支气管寻找方法:嘱患者仰卧在检查床,将胸腔引流管连接到负压吸引装置,负压调制-1～-2 kPa,观察患者平静呼吸时有无持续气体从引流箱溢出。

在吸氧和呼吸、心率、血压、血氧饱和度监测下,将纤维支气管镜插入到可疑支气管,经纤支镜工作道插入Forgarty导管,采用先下后上,先近后远的靶支气管定位顺序,根据靶支气管口径大小,将导管球囊内充入适量生理盐水,使球囊扩张并封堵靶支气管气流。随后经导管向球囊前端支气管内注气,使其远端气道的压力达3～3.5 kPa,同时观察压力表的压力变化,如在不断补充气体同时,压力不断下降,不断有气体经引流箱溢出,当终止气体注射时,引流箱气体溢出消失,可确定肺破裂所属的支气管。然后,球囊放液,球囊导管向前推送,进行前端支气管超选定位。反之压力表压力随呼吸波动,无下降,同时引流管气体溢出无改变,则为非气胸肺漏气支气管。

肺破裂口所属支气管粘堵方法:操作前应停止或减小胸腔负压吸引水平。经纤维支气管镜活检孔插入医用生物蛋白胶专用双腔注射导管,由支气管远端同时缓慢注入液态生物蛋白胶A和B,蛋白胶用量应完全封堵段或亚段支气管为宜,一般1～3支之间,并观察引流管气体排出情况。并监测患者血氧饱和度和生命征。

疗效判断:术后引流管气体消失,胸片肺复张,观察5 d气胸无复发为支气管封堵成功,否则进行下次封堵。

2 结 果

胸腔持续负压吸引过程中,引流箱有持续气体溢出13例(68%),无明显气体溢出(闭合性气胸)6例(32%)。16例(82%)顺利置入球囊导管,完成球囊充液,定位和封堵术,(闭合性气胸)定位失败3例(16%)。张力性和交通性气胸定位时间:5～16 min,平均9 min;闭合性气胸:8～26 min,平均15 min,2者比较有统计学差异(P<0.05)。导管球囊内充液1 mL 5例,1.5 mL 6例,2 mL 8例。1次粘堵成功11例,2次4例,31例次。观察3个月,未发现在同一部位复发。球囊导管定位过程中患者生命指征平稳,无明显气短、咳嗽、黏膜撕扯和出血。

3 讨 论

气胸是指胸膜腔出现气体。常见于脏层胸膜破裂,肺内气体进入胸膜腔,基础性肺疾病患者是气胸易发人群。胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术是气胸治疗最为常用的治疗方法,对于顽固性或复发性气胸患者可选用胸膜固定术[1]和胸腔镜[2]或开胸术[3]治疗。

然而,胸膜固定术的实施应在胸腔内积气较少或消失时进行,当气胸量大时胸膜固定术会造成部分患者胸膜粘连不均,纤维素包裹肺叶,导致肺膨胀不全或肺不张,致使部分气胸更加顽固。对于年老、体弱、一般情况较差或有严重心肺疾病的患者不适合胸外科手术治疗。经气道纤维支气管镜下介入治疗是顽固性气胸的重要选择方法[4],该方法包括肺漏气支气管定位和封堵2个步骤。迄今为止,临床报道封堵肺漏气支气管的方法较多,但是肺漏气支气管的定位方法鲜有几种,且多不实用[5]。

双腔球囊导管[6]定位肺漏气支气管方法应用最为普遍,我们在临床应用中感到:由于球囊为乳胶薄膜,注入球囊内气体压缩,仅当球囊内压力上升到球囊扩张临界值时,球囊迅速膨大达到设计形状和大小,因而不能随意控制球囊外径大小,以适合靶支气管内径。当导管尖端插入靶支气管时,充气的球囊使靶支气管扩张、变形,挤压相邻的支气管,同时球囊难于完全插入靶支气管,常常部分球囊裸露在靶支气管开口外,球囊充气后极易向后脱出、压迫或堵塞相邻支气管,甚至误判肺漏气支气管,影响定位效果。

本组病人采用Forgarty双腔球囊导管沿纤维支气管镜工作道插入,将球囊导管准确送到段或亚段支气管。在纤支镜直视下,根据靶支气管内径,球囊内注入适量生理盐水,使球囊充液膨大,阻断气流,为准确定位肺漏气支气管创造条件。与球囊内注入气体比较,液体压缩性小,更能有效地控制球囊外径,减少了球囊变形、脱位,提高了气流封堵效果。

传统判断气胸肺漏气支气管,主要通过观察引流箱气体排出情况,当引流箱气体减少或消失时可确定为气胸肺漏气支气管。然而,我们临床实践中注意到:在闭合性气胸中,部分患者肺破裂口较小,每个呼吸周期仅有极少气体进入胸膜腔(咳嗽或特定体位时),即使负压吸引,引流管内几无气体排出,常需要数小时、甚至更长时间,胸腔内才积聚明显气体,这类患者不宜采用观察引流管气体变化来判断气胸肺漏气支气管。本研究旨在探讨:球囊前端支气管充气测压对于定位肺漏气支气管的效果,特别是闭合性气胸患者。

本组19例气胸患者经胸腔持续负压吸引,引流箱有持续气体溢出13例(68%),无明显气体溢出(闭合性气胸)6例(32%)。16例(82%)顺利置入球囊导管,完成球囊充液,定位和封堵术,(闭合性气胸)定位失败3例(16%)。张力性和交通性气胸定位时间:5～16 min,平均9 min;闭合性气胸:8～26 min,平均15 min,2者比较有统计学差异(P<0.05)。导管球囊内充液1 mL 5例,1.5 mL 6例,2 mL 8例。11例1次肺漏气支气管粘堵成功,4例2次,1例3次。观察3个月,未发现在同一部位复发。球囊导管定位过程中患者生命指征平稳,无明显气短、咳嗽、黏膜撕扯和出血。

传统的气胸肺漏气支气管定位前题是:有持续气流经引流箱溢出,在闭合性气胸中,部分患者肺破裂口较小,呼吸时仅有极少气体进入胸膜腔,引流管内几无气体排出,无法判断气胸肺漏气支气管。与传统方法比较本方法显示定位效果更加精准,特别适合于某些胸腔负压吸引、气胸箱无明显气体溢出的气胸患者。Forgarty导管气道内置入方法简单,在纤支镜直视下,将球囊导管准确送入靶支气管,操作简单,定位过程中患者生命指征平稳,无黏膜撕扯和出血,显示较好准确性和安全性。

医用生物蛋白胶以纤维蛋白为主要成分,分为A、B 2种,当同时将A、B胶注入到段或亚段支气管时,2者混合后马上变成固态胶状,填充和封闭支气管,阻断气流,3～6 d后液化,被吸收或咳出体外,段支气管再通。医用生物蛋白胶与人体组织相容性好,具有促进肉芽组织增生和毛细血管生长的作用,有利于肺破裂口的愈合,医用生物蛋白胶是纤支镜下气胸治疗最为常用和有效的封堵剂。

采用Forgarty导管球囊充液,球囊前端支气管充气、测压定位气胸肺漏气支气管方法简单、快捷和更为准确,无明显不良反应,具有较好的安全性,特别适合某些闭合性气胸,胸腔负压吸引或咳嗽时,引流管无明显气体溢出的气胸患者。

[1] Leo F,Dellamonica J,Venissac N,et al.Can chest ultrasonography assess pleurodesis after VATS for spontaneous pneumothorax[J].Eur J Cardiaothorac Surg,2005,28(1):47.

[2] Sihoe A D L,Au S S W,Cheung M L,et al.Incidence of chest wall paresthesia after video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J].Eur J Cardiothorac Surg,2004,25(6):1054.

[3] Santillan-Doherty P,Argote-Greene L M,Guzman-Sanchez M.Thoracoscopic management of primary spontaneous pneumothorax[J].Am Surg,2006,72(2):145.

[4] Kurihara M,Kataoka H,Ishikawa A,Endo R.Latest treatments for spontaneous pneumothorax[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg,2010,58(3):113.

[5] Lois M,Noppen M.Bronchopleural fistulas an overview of the proplem with special focus on endoscopic management[J].Chest,2005,128(6):3955.

[6] M cManigle J E,FletcherG L,Tenholder M F.Bronchoscopy in the management of bronchopleural fistula[J].Chest,1990,97(5):1235.